Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Таблица 20

Рекомендуемые суточные дозы β-адреноблокаторов пожилым пациентам

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

Таблица 21

Рекомендуемые суточные дозы ИАПФ пожилым пациентам

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

При недостаточной эффективности среднетерапевтических доз ИАПФ следует добавить диуретик или антагонист кальция, возможен перевод больного на другой антигипертензивный препарат. У пожилых пациентов при необходимости комбинированной терапии удобнее использовать готовые комбинированные формы, содержащие ИАПФ и тиазидный диуретик или антагонист кальция.

Антагонисты АТ₁-рецепторов. Действие антагонистов AT₁-рецепторов основано на торможении активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов 1 типа (AT₁-peцепторы) для ангиотензина II.

Антагонисты рецепторов АII дают альтернативный путь влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему посредством взаимодействия с рецепторами. Они не влияют на метаболизм брадикинина и других пептидов, что проявляется хорошей переносимостью терапии и, в частности, достоверно редкими случаями появления кашля. В клинической практике для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности используются блокаторы АТ₁-рецепторов. Первым антагонистом АТ₁, эффективным при приеме внутрь, является лозартан, который был синтезирован в 1988 г. В середине 1990-х гг. завершены клинические испытания других блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Наибольший интерес среди этой группы препаратов представляет эпросартан (теветен).

Как оказалось по результатам экспериментальных исследований, у теветена имеется дополнительный механизм вазодилатирующего действия, нехарактерный для других препаратов в терапевтических дозах: он блокирует пресинаптические АТ₁-рецепторы в симпатической нервной системе. Благодаря этому он тормозит высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов, что обусловливает его дополнительную эффективность при АГ.

Рекомендуемые пожилым пациентам точные дозы антагонистов АТ₁-рецепторов приведены в табл. 22.

Таблица 22

Рекомендуемые дозы антагонистов АТ₁-рецепторов пожилым пациентам

Диуретики. Для большинства пожилых больных, страдающих АГ, средством выбора являются диуретики, учитывая их доказанную эффективность и хорошую переносимость. Фактически во всех крупных исследованиях диуретики применяли в низких дозах (12,5 – 25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день), что позволяет свести к минимуму их неблагоприятное влияние на обмен веществ (табл. 23).

Таблица 23

Рекомендуемые дозы диуретиков пожилым пациентам

Для длительной терапии АГ у пациентов пожилого и старческого возраста лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. При недостаточной эффективности низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков рекомендуется добавить гипотензивные препараты, которые тормозят активность ренин-ангиотензиновой системы (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы AT₁-ангиотензиновых рецепторов). Существуют готовые комбинированные формы: хлорталидон + атенолол, гидрохлортиазид + каптоприл, гидрохлортиазид + + лазартан.

При лечении диуретиками рекомендуется ограничить потребление натрия с пищей до 2 – 2,5 мг/сут и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием.

α-Адреноблокаторы. Благодаря своим свойствам, α₁-адреноблокаторы в некоторых ситуациях более предпочтительны для длительной терапии АГ у пожилых пациентов по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, а именно: у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нарушениями эрекции, сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией, хроническими обструктивными заболеваниями легких и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Дозировка препаратов представлена в табл. 24.

Таблица 24

Рекомендуемые дозы α ₁-адреноблокаторов пожилым пациентам

Таблица 25

Рекомендуемые дозы агонистов I₁-имидизолиновых рецепторов

Препараты центрального действия. Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две группы:

– агонисты α₂-адренорецепторов (α-метилдопа, клонидин и др.);

– агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов (моксонидин (физиотенз), рилменидин). Дозировка препаратов представлена в табл. 25.