Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

2. Суточное измерение АД с учетом времени пика наиболее высокого давления. А у старых людей часто бывают «ночные пики» АД. В таком случае хороший эффект дают антагонисты кальциевых каналов по 10 мг на ночь (амлодипин).

3. Наличие сопутствующих заболеваний и таких крайне неблагоприятных факторов, как инсулинорезистентность, дислипидемия, избыточная масса тела, вредные привычки.

4. Не следует снижать АД до так называемых «рабочих» цифр, так как возможен побочный эффект медикаментов, связанный с замедленным выведением препаратов из организма. Больной обязательно должен быть посвящен в план своего лечения и быть активным союзником врача по борьбе со своим недугом, а не простым наблюдателем или пассивным исполнителем назначенного лечения.

5. Прогностически неблагоприятным моментом являются тахикардия и прогрессирующая гипертрофия левого желудочка. Поэтому в подборе лекарств важно назначение препаратов, способствующих обратному ремоделированию левого желудочка, и препаратов, регулирующих частоту сердечных сокращений.

6. Врач должен объяснить старому человеку, что на фоне мнимого благополучия самовольный отказ от приема гипотензивных препаратов может стать причиной развития гипертонического криза.

Гипертонические кризы

Гипертонический криз – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД.

Таблица 29

Классификация гипертонических кризов

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах, а также принятой ВОЗ, гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию (табл. 29).

Основой данной классификации является разделение гипертонических кризов по поражению жизненно важных органов.

Патогенетическими факторами, способствующими развитию гипертонического криза, являются:

– генетическая предрасположенность к вазоспазмам;

– недостаточность функционирования α– и β-рецепторов;

– высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина;

– недостаточность кининогена, кининов или простациклинов;

– повреждение эндотелия сосудов и снижение «выделения» вазодилатирующих веществ.

Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди экзогенных следует отметить психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение. К эндогенным факторам относят вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острую ишемию мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит), медикаментозное влияние (внезапная отмена гипотензивных препаратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с «повреждением» барорецепторного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне.

Развитию гипертонического криза у пожилых больных способствуют:

– острые нервно-психические перенапряжения;

– нарушения диеты;

– изменения метеорологических факторов;

– алкогольные эксцессы;

– самопроизвольная отмена гипотензивных средств, назначенных врачом;

– нерациональная фармакотерапия.

Таким образом, к диагностическим критериям гипертонического криза у пожилых можно отнести:

– «относительно внезапное» начало;

– индивидуально высокий подъем АД;

– наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов.

Факторами риска развития осложнений гипертонического криза являются:

– возраст 60 лет и старше;

– сопутствующая ИБС;

– перенесенный ранее инфаркт миокарда;

– инсульт;

– почечная недостаточность;

– стенозы мозговых и почечных артерий;

– устойчивость к терапии.

Сложности лечения гипертонических кризов у пожилых больных обусловлены возрастными, физиологическими и патологическими особенностями стареющего организма:

– снижением адаптационных возможностей организма;

– повышением чувствительности к лекарственным препаратам;

– наличием полиморбидности.

Правила по тактике ведения гипертонических кризов у пожилых:

1. Врач должен избегать назначения препаратов, которые вызывают тахикардию и усиление работы сердца.

2. Гипотензивные средства должны обеспечивать органосохранность (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга и других органов).

3. Плавное снижение АД (в течение 2 – 4 ч на 25 %).

4. Стабилизация АД.