Формулирование психоаналитического случая

Признавая справедливость критики традиционной терапии, стоит сказать, что существуют достаточно веские доказательства неверного понимания психоаналитических идей (как, например, характерное для Фрейда понимание женской сексуальности), что отражает ограниченное и обусловленное влиянием культуры отношение, которое в лучшем случае является странным, а в худшем — вредным. Вследствие ограниченности в профессиональных знаниях здоровые трения между субъективно привнесенной устной традицией и объективным синдромальным подходом будут оставаться всегда. Еще одна причина этих трений состоит в том, что практика всегда опережает исследования. Когда терапевты узнают от коллег о новой и эффективной технике, они начинают ее использовать до того, как будут проведены всесторонние клинические исследования (в этой связи мне приходит на ум ставшая не так давно популярной десенсибилизация и переработка движением глаз [Shapiro, 1989], а также терапия мысленного поля [Callahan & Callahan, 1996; Gallo, 1998])⁴.

Очень сложно провести хорошее исследование традиционной, долгосрочной терапии, и лишь немногие из нас, чье призвание быть терапевтами, обладают характерами беспристрастных ученых (см. работу Шнайдера о романтической традиции в психологии [Schneider, 1998]). Тем не менее мы не безразличны к науке. По меньшей мере начиная со времен Шпица (Spitz, 1945) практическая работа и разработка теорий аналитиков находились под сильным влиянием контролируемых исследований, в особенности из области психологии развития. Одна из задач этой книги — показать, как опытные аналитики-практики используют результаты соответствующих исследований при формулировании случая.

26

Практика и преподавание психотерапии на рубеже веков

Ирония современной ситуации заключается в том, что когда психотерапии перестали стыдиться, по крайней мере представители среднего класса, и появились заслуживающие доверия публикации о ее эффективности (Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Smith, Glass, & Miller, 1980; Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986; VandenBos, 1986, 1996; Lipsey & Wilson, 1993; Lambert & Bergin, 1994; Messer & Warren, 1995; Roth & Fonagy, 1995; Seligman, 1995,1996; Howard, Moras, Brill, Martinovich, & Lutz, 1996; Strupp, 1996), практикующие специалисты оказались под политическим и экономическим давлением, которое деморализует их, отбивает охоту у пациентов обращаться за помощью, преследует практикующих специалистов, поддерживающих пациентов в желании оставаться в терапии достаточно долго для достижения стойких изменений, и переопределяет терапию как лишенные доверия отношения, которые могут быть прерваны без особых проблем в любой момент (ср. Barron & Sands, 1996).

Для того чтобы стать хорошим терапевтом, нужно много усердия и времени, однако в последнее время достижение этой задачи затрудняется опасениями со стороны начинающих специалистов, что они не смогут заниматься столь сложным ремеслом, для овладения которым им придется многим пожертвовать. Как преподаватель психотерапии, я вижу, как эти опасения постепенно выросли за последние годы. Так, например, на курсе психоаналитической теории в Ратгерском университете в качестве вступительной работы я обычно предлагаю студентам письменно проанализировать в классическом фрейдистском стиле одно из своих сновидений. Порой в этих работах своего рода «общей темой» становится сепарация (студенты обычно приходят на этот предмет в первом семестре последнего курса) или самоуважение (которое не просто поддерживать в этот период). В этом семестре почти половина проанализированных сновидений содержала образы назойливой, бесчувственной и деспотичной власти — враждебных полицейских, разгневанных директоров школ, властолюбивых монахинь и т. п. Когда я рассказала об этой особенности и спросила студентов, что они об этом думают, у них тут же возникли ассоциации о практике в «мире регулируемого медицинского обеспечения», в котором бюрократические распоряжения неожиданно окажутся важнее их собственной клинической оценки.

Если бы я писала эту книгу пятнадцать лет назад, она не имела бы столь полемического характера, как сейчас. Мы переживаем период тяжелого кризиса здравоохранения в целом и психотерапии в частности. По сути, корпорации поглотили систему оказания медицинской помощи, и я, как и большинство других людей, занятых в сфере охраны психического здоровья, сильно сомневаюсь в возможности применения корпоративной и коммерческой модели к помогающим профессиям. Хотя мне трудно представить такие времена, когда у людей не будет желания поговорить с профессионалами о своих проблемах, тем не менее если поверхностные и фрустриру-ющие интервенции будут называться психотерапией, то потребуется не так уж и много времени, чтобы значительная часть населения стала думать, что они уже «сходили на терапию», и сочли ее бесполезной. Вряд ли они захотят попробовать это еще раз.