Формулирование психоаналитического случая

С течением времени я заметила, как много среди критиков психотерапии людей, имевших собственный негативный опыт терапии. Им могли поставить неверный диагноз, они могли столкнуться с некомпетентным специалистом или оказаться у нормального профессионала, который им просто не подошел. Если бы таких людей плохо подстригли, то они, скорее всего, отказались бы от услуг соответствующих парикмахеров, а не стали бы критиковать в целом всю сферу их деятельности. Но поскольку в психотерапии так много поставлено на карту, а пациент столь многим рискует, вряд ли можно отреагировать на эту неудачу недоумением и изменением плана. Недовольство тех, для кого терапия оказалась бесполезной или вредной, понятно. Тем не менее для нас, занимающихся этим трудным ремеслом, невыносимо наблюдать за тем, как по тем или иным причинам наша работа извращается и обесценивается. Я надеюсь, эта книга покажет некоторые трудности, возможности и ограничения при оценке и лечении в их истинном свете.

Несмотря на то что каждый терапевт в общей практике работает с небольшим количеством пациентов, страдающих от основных видов психопатологии, за счет обмена знаниями было накоплено огромное количество информации о самых разных состояниях. Клинический опыт порождает много требующих исследования вопросов, и исследования пострадают, если практикующие специалисты не будут четко формулировать предпосылки, исходя из которых они действуют. В этой книге я хочу донести идеи, которые психоаналитическое сообщество развивало на протяжении столетия обсуждения пациентов, идеи, которые можно было бы исследовать, несмотря на то что они вышли из моды в условиях современной системы здравоохранения. Я также опираюсь на существующую в психоанализе исследовательскую традицию, которая более существенна, чем это признают многие критики психоанализа (см., например, Masling, 1983,1986,1990; Fisher & Greenberg, 1985; Barron, Eagle, & Wolitzky, 1992; Bornstein & Masling, 1998).

Хотя людей моего поколения критикуют за ограниченный объем внимания, не превышающий продолжительности рекламного ролика, я не вижу доказательств того, что нынешние терапевты менне, чем их предшественники, заинтересованы в усвоении с большим трудом накопленных клинических знаний и данных клинически релевантных исследований. Тем не менее, учитывая, что рыночные силы и академическая политика не всегда защищает сложные и спорные истины, мы можем предположить, что терапевты будут и дальше оставаться в некоторой изоляции, а также будут поддерживать коллег, разделяющих те же взгляды и знания. Я надеюсь этой книгой внести свой вклад в поддерживающую профессиональную среду.

Структура книги

Формат этой книги прост. После вводной главы о взаимосвязи между формулированием случая и психотерапией следует глава, направляющая внимание читателей на темы, которые возникают в начале работы. В восьми главах последовательно описываются различные аспекты формулирования психоаналитического случая. Читателям будут даны объяснения и описаны методы оценки темперамента и неизменяемых черт пациентов, истории развития, защитных механизмов, особенностей аффектов, идентификаций, паттернов отношений, способов поддержания самоуважения и патогенных убеждений. При обсуждении всех этих областей я постараюсь продемонстрировать, как знание определенной особенности психики человека влияет на подход, используемый терапевтом при его лечении. Те, кого интересуют мои терминологические предпочтения и стилистика, могут найти объяснение этому выбору во Введении к «Психоаналитической диагностике» (McWilliams, 1994).

Начиная с четвертой главы каждый новый раздел предваряется определениями и исторической перспективой психоаналитической теории, лежащей в основе обсуждаемого понятия. Это обсуждение обычно начинается с Фрейда. Я надеюсь, что читатель понимает, что я делаю это не из-за того, что готова пасть ниц перед Отцом. Мне кажется, что без некоторого понимания первоначальных гипотез Фрейда начинающим терапевтам будет трудно понять, как классическая психоаналитическая теория эволюционировала и трансформировалась в существующее в современном мире разнообразие аналитических взглядов. После того как будет заложена эта основа, я перейду к обсуждению других аналитических представлений, а в конце сделаю заключение, как обсужденное ранее применимо к выбору интервенций терапевта. Я спокойно отношусь к использованию клинических примеров, поскольку они способны оживить в воображении читателя сухие теории.