Фтизиатрия

Немаловажную, порой решающую роль в верификации саркоидоза играют биопсийные методы исследования – транс-бронхиальная внутрилегочная биопсия (информативность 40–90%), медиастиноскопия (информативность до 90%), транс-бронхиальная биопсия ВГЛУ (информативность 40–90%), видеоторакоскопия (информативность до 90%). Последняя в настоящее время используется наиболее часто, заменив перечисленные методы. Кроме того, проводится биопсия бронхов (информативность 15–60%), биопсия периферических лимфоузлов, кожи, печени, селезенки и других, вовлеченных в патологический процесс, органов. Обнаружение в биопсийном материале элементов саркоидозного поражения позволяет правильно и своевременно поставить диагноз.

Исследование функции внешнего дыхания помогает выявить нарушения различной степени у значительной части больных саркоидозом органов дыхания. Они носят разнообразный характер и заключаются в нарушении бронхиальной проходимости, увеличении сопротивления бронхов воздушному потоку, изменениях эластических свойств легочной ткани. Нарушения обструктивного характера чаще встречались у больных при остром течении с активным саркоидозом, рестриктивного – при хроническом рецидивирующем течении заболевания. По результатам регистрации кривой поток – объем форсированного выдоха нарушения проходимости мелких бронхов выявлены у 66,5% больных саркоидозом легких и ВГЛУ, что с большей вероятностью могло обусловливать рецидивирующее течение заболевания.

В течение двух последних десятилетий было предложено пять технологий, которые полезны в оценке протяженности и тяжести гранулематозного воспаления и фиброза. Это ангиотензин-преврашающий фермент сыворотки крови (АПФ), который при активном саркоидозе повышается, сканирование с галлием-67, компьютерная томография высокого разрешения (РКТвр), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой.

С целью подтверждения активности саркоидоза, уточнения распространенности патологического процесса проводят сцинтиграфию легких с исследованием накопления цитрата галлия 67 активированными макрофагальными элементами в пораженных органах. Радионуклидная диагностика может использоваться для оценки эффективности лечения, поскольку позволяет объективно оценивать показатели микроциркуляции в легких.

Дифференциальная диагностика.

Саркоидоз относится к группе гранулематозных болезней. К этой группе причисляют около 70 нозологических форм, проявляющихся разными клиническими синдромами и вариантами течения. Как правило, гранулематозные заболевания в силу общности их патоморфологических изменений имеют схожую клинико-рентгенологическую картину и лабораторные изменения, что затрудняет их диагностику и дифференциальную диагностику. Системный характер саркоидоза определяет многообразие клинических проявлений заболевания. Отсутствие четкой клинической картины, а также сходство клинико-рентгенологических проявлений и неспецифичность лабораторных тестов создают немалые трудности в постановке диагноза саркоидоза. Даже стандартное морфологическое исследование не всегда позволяет вынести окончательное решение о диагнозе. По данным ряда авторов, удельный вес ошибок при морфологическом исследовании может достигать 10%.

Дифференциальную диагностику саркоидоза ВГЛУ следует проводить с туберкулезным лимфаденитом, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, центральным раком легкого и метастатическими поражениями ВГЛУ, токсоплазмозом, бруцеллезом.

Саркоидоз легких надо дифференцировать от заболеваний, дающих схожую рентгенологическую картину легочных диссеминаций. Таких заболеваний и синдромов насчитывают около 150. Из них наиболее часто встречаются: диссеминированный туберкулез легких, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит), альвеолиты, в том числе синдром Хамена – Рича, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственные поражения легких, карциноматоз, изменения в легких вследствие застоя, пневмокониозы, микобактериозы, пневмомикозы (кандидамикоз, бластомикоз), пневмоцистные пневмонии и т. д.

Саркоидоз глаз дифференцируют с иридоциклитами туберкулезной или герпетической этиологии. В дифференциальный ряд при саркоидозе кожи входят туберкулез кожи, кольцевидная гранулема, лимфоцитома кожи, красный плоский лишай, красные угри.

Чаще всего саркоидоз ВГЛУ приходится дифференцировать от туберкулезного бронхаденита и лимфогранулематоза.

Саркоидоз легких в первую очередь необходимо дифференцировать с диссеминированным туберкулезом, а также с диссеминациями опухолевого генеза (карциноматоз, бронхоальвеолярный рак и др.), пневмокониозами, альвеолитами.

Надо отметить, что на сегодняшний день «золотым стандартом» дифференциальной диагностики саркоидоза является его морфологическая верификация, что предусматривается соответствующей инструкцией.