Фтизиатрия

В целом схема действий врача при подозрении на саркоидоз может быть представлена следующим образом. После тщательного сбора жалоб, изучения анамнеза, объективного обследования необходимо провести следующие мероприятия.

1. Рентгенологическое обследование. Включает обзорную, боковую рентгенограммы, томограммы через корни легких в прямой и боковой проекциях. При необходимости показана компьютерная томография, УЗИ внутренних органов, сцинтиграфия паренхиматозных органов.

2. Реакция Манту.

3. Кровь. Проводят общий анализ; биохимический анализ – СРВ, сиаловые кислоты, белковые фракции, определяют содержание кальция, уровни иммуноглобулинов, строят иммунограмму, показано исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента сыворотки крови.

4. Анализы мокроты, промывных вод бронхов на МБТ, АК.

5. Фибробронхоскопия. Ее делают с бронхоальвеолярным лаважем, цитологическим и иммунологическим исследованием бронхоальвеолярного смыва.

6. Биопсия.

Биопсия показана:

1. при наличии увеличенных периферических лимфатических узлов, кожных изменений;

2. при видеоторакоскопических вмешательствах, реже – трансбронхиальной пункции ВГЛУ при ФБС;

3. в качестве пункционной.

Течение и прогноз

Особенностью саркоидоза является возможность наступления спонтанной регрессии у некоторой части больных. Острое начало с лимфаденопатией корней легких, узловатой эритемой и увеитом предвещает чаще благоприятное течение и, нередко, спонтанную ремиссию, тогда как за незаметным началом иногда может последовать рецидивирующее или прогрессирующее течение заболевания, возможно поражение различных органов. По данным разных авторов, спонтанная регрессия может отмечаться в 20–50% случаев. Данные 30-летнего наблюдения за 3000 больными в ЦНИИ туберкулеза РАМН показали, что спонтанная регрессия наступила у 20,6% пациентов, рецидивирующее течение отмечалось у 23,2%, прогрессирующее у 4%. У 52,2% получены благоприятные результаты лечения. В Беларуси, по материалам Д. Ю. Рузанова, частота спонтанных регрессий отмечена у 28,7% больных, в том числе при саркоидозе ВГЛУ у 32,8%, ВГЛУ и легких – 23,3% и саркоидозе легких у 16,7%. Более половины больных из этой группы имели острое или подострое начало. Однако, по данным С. Е. Борисова и соавт., из 988 больных, находившихся под наблюдением и не получавших лечения в течение 3 месяцев и более, спонтанная клинико-рентгенологическая регрессия имела место только у 9,9%. При спонтанно регрессировавшем саркоидозе ВГЛУ, а также с изменениями в легких чаще имело место острое или подострое начало заболевания, а прогрессирование чаще отмечалось при постепенном начале болезни. В отношении после-дующего прогрессирования более опасны случаи с наличием респираторных жалоб (особенно кашля и одышки), значительным увеличением ВГЛУ, плевральными изменениями, деформацией легочного рисунка. Случаи со спонтанной регрессией проявлялись менее выраженным угнетением чувствительности к туберкулину. Среди больных с прогрессированием в 3 раза чаще, чем у больных со спонтанной регрессией, выявлялись фокусы в легочной ткани. При наличии участков гиповентиляции легочной ткани случаев спонтанной регрессии не отмечалось.

При всех клинических формах саркоидоза к неблагоприятным в отношении прогрессирования признакам относились генерализованный процесс, инфильтративно-пневмонические изменения в легких, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, повышение фибриногена и кальция крови, гипоальбуминемия, повышение глобулинов выше 25%, обнаружение зернистых и ультрамелких форм микобактерий в крови, мокроте и бронхоальвеолярном смыве. Имеющиеся отдаленные результаты наблюдения за больными свидетельствуют о более частом прогрессировании процесса, возникновении рецидивов и более обширных остаточных изменениях у нелеченных больных. Таким образом, важно решить вопрос о своевременном назначении лечения.

Несмотря на значительный арсенал лечебных средств, у определенной части больных отмечается неблагоприятное (рецидивирующее и прогрессирующее) течение саркоидоза. Чем более распространенный процесс был при первичном выявлении больных, тем чаше возникали у них обострения и рецидивы саркоидоза. Чаще возникали рецидивы у больных, имевших худшие результаты основного курса кортикостероидной терапии, а также у пациентов с более выраженным угнетением Т-системы иммунитета. Утяжеляют течение саркоидоза и затрудняют его лечение сопутствующие заболевания легких.

Для оценки отдаленного прогноза в течении саркоидоза имеют значение следующие показатели.

1. Возраст. Чаще благоприятный исход с минимальными остаточными изменениями наблюдается у лиц, заболевших в возрасте 20–40 лет.

2. Изменения гематаюгических показателей. Отмечено, что у больных со стойкой лейкопенией и лимфопенией в 2 раза чаще наблюдался переход в хронические формы болезни, чем у пациентов, не имеющих подобных отклонений в гемограмме.

3. Синдром Лефгрена, т. е. острое начало болезни. Отмечает-ся более благоприятное течение болезни у таких лиц.