Фтизиатрия

1. Контроль за лечением. Большинство больных туберкулезом неадекватно оценивают серьезный прогноз при нелеченном туберкулезе, часть из них отличается асоциальным поведением. До половины случаев неуспешного лечения зависит от недисциплинированности пациентов, отказа от лечения, раннего его прекращения. Поэтому контроль за проведением лечения является важнейшим элементом. Существуют различные методы контролируемого лечения. Необходима постоянная просветительная работа с пациентами в этом направлении. Основное правило лечения – противотуберкулезные препараты в стационаре, санатории и амбулаторных условиях должны приниматься в присутствии медицинского или социального работника.

В городах и районных центрах оптимальным является прием противотуберкулезных препаратов в диспансерах или туберкулезных отделениях (кабинетах) районных поликлиник, на предприятиях, имеющих медсанчасти или здравпункты, на сельских врачебных участках (СВУ), амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП). В случаях отдаленности расположения больного необходимо проводить работу с его родственниками, привлекая их к контролю за приемом препаратов (кроме детей).

2. Длительность. Лечение больных туберкулезом даже при малых формах проводится минимум 6 месяцев. Особенности патоморфологии туберкулеза таковы, что процессы заживления протекают медленно, при довольно быстрой во многих случаях ликвидации клинических проявлений, восстановлении субъективного ощущения выздоровления. Заживление характеризуется исчезновением воспалительного процесса, закрытием полостей, частичным рассасыванием и инкапсуляцией казеоза и т. д., с развитием обычно стойких остаточных изменений. Полное рассасывание процесса бывает редко. При этом могут долго сохраняться жизнеспособные МБТ, особенно из популяций медленно размножающихся и персистирующих, а также L-форм, которые иногда продолжают выделяться длительное время после исчезновения бактериальных форм МБТ. Прекращение лечения в этот период чревато обострением процесса. В последние десятилетия имеет место тенденция к укорочению сроков антибактериального лечения на основании использования современных схем полихимиотерапии.

3. Комбинированность. Лечение сочетанием нескольких препаратов. При этом каждый из препаратов различных групп по-своему влияет на МБТ, подавляя жизнедеятельность различных систем микробной клетки. При этом происходит не только суммация, но и синергизм антибактериального действия. Комбинированное лечение предупреждает также появление лекарственной устойчивости МБТ, которая особенно быстро возникает при монотерапии.

4. Непрерывность. Нельзя прерывать курс лечения, так как в этих случаях довольно быстро возникает обострение процесса, нередко с наличием лекарственной устойчивости МБТ. Обострения и рецидивы обычно хуже поддаются лечению, чем исходный процесс.

5. Оптимальные дозы. Антибактериальный препарат следует принимать в оптимальных дозах, соответствующих возрасту, массе тела больного. При этом несмотря на применение комбинации препаратов доза каждого из них не снижается и находится ближе к максимальной.

6. Учет лекарственной устойчивости микобактерий. В настоящее время, как уже отмечалось, имеется тенденция к нарастанию частоты лекарственной устойчивости МБТ и, что особенно неблагоприятно, полирезистентности. При ее наличии эффективность лечения значительно снижается. Прием противотуберкулезных препаратов, к которым развилась лекарственная устойчивость МБТ, как правило, бесполезен и не рекомендуется. Исключение возможно только для изониазида.

7. Индивидуализация. Учет сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов, чувствительности к ним МБТ, возраста больного. Необходимо учитывать социальный фактор, добиваться сотрудничества медицинских работников и пациента. Ряд больных с выраженными нарушениями резистентности и метаболизма нуждается в патогенетической терапии и т. д. В то же время за основу лечения должны приниматься существующие схемы антибактериальной терапии согласно категориям больных (см. ниже).

8. Преемственность. Между стационарным, санаторным и амбулаторным этапами должна четко осуществляться преемственность.

Противотуберкулезные препараты.

Согласно рекомендациям ВОЗ, противотуберкулезные препараты делят на основные и резервные. К основным препаратам относятся: изониазид (фтивазид), рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол\ к резервным – рифабутин (микобутин), протионамид (этионамид), аминогликозидные антибиотики – канамицин, амикацин, капреомицин\ фторхинолоновые препараты – офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник)\ циклосерин, парааминосалициповая кислота (ПАСК), тибон. В последнее время в протоколы лечения в качестве резервных препаратов ключены также моксифлоксацин, кларитромицин, амоксициллин/клавулановая кислота.

К основным препаратам (препаратам первого ряда) относятся следующие.