Фтизиатрия

Основной целью или задачей Национальной программы в развивающейся стране должно быть достижение высокого показателя излечения новых больных, у которых при бактериоскопическом исследовании мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (положительный мазок). Необходимо стремиться к показателю излечиваемости, равному 85% новых больных с положительным мазком.

Для достижения этого результата рекомендуется краткосрочный курс химиотерапии с разделением его на интенсивную фазу и фазу продолжения. Методика проведения химиотерапии, согласно категориям больных с определенными изменениями, описана выше.

Применяется следующая классификация случаев туберкулеза.

1. Новый случай. Больной, который никогда не получал терапию по поводу туберкулеза или получал противотуберкулезные препараты не более 4 недель.

2. Рецидив. Больной с любой клинической формой туберкулеза, который, по заключению врача, выздоровел после полного курса химиотерапии и у которого снова появилось бактериовыделение.

3. Неудача лечения. Больной туберкулезом, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев или позже после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после 2 месяцев терапии стали положительными.

4. Лечение после перерыва. Больной туберкулезом, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца, затем вновь его начал, причем у него в мокроте вновь обнаруживаются МБТ или имеются клинико-рентгенологические данные, подтверждающие активный процесс.

5. Хронический случай. Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после полного повторного курса терапии.

Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.

Обращается внимание на необходимость обеспечения регулярной поставки в медицинские учреждения противотуберкулезных препаратов.

Важнейшим элементом стратегии DOTS является организация контроля за постоянством приема лекарств больными. Аккуратность приема считается ключевым элементом успеха лечения. Контроль за лечением означает, что медицинский работник или другой специально подготовленный человек (супервайзер) каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки. Лечение под непосредственным контролем может осуществляться в поликлиниках, амбулаторных учреждениях и т. п. Необходимо организовать получение больным лечения в максимальной близости к месту жительства, иногда по месту работы. Специализированная терапия проводится силами учреждений общемедицинского профиля. Для лиц, проживающих вблизи медицинских учреждений, супервайзерами будут сотрудники этих учреждений, для далеко проживающих – патронажные местные жители – волонтеры. Возможна интеграция с другими программами, например использование структур, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным.

Показателем эффективности лечения является получение двух последовательных отрицательных результатов бактериоскопического исследования мазка мокроты через 5 месяцев после начала лечения и в конце его курса.

Выявление туберкулеза (согласно стратегии DOTS) производится путем распознавания больных, имеющих симптомы туберкулеза на ранней стадии заболевания и бактериоскопии мокроты у этих лиц. Симптомом, который позволяет заподозрить наличие заболевания туберкулезом, является постоянный кашель в течение 3 недель, чаще с выделением мокроты, но вначале возможен и без нее. Он обычно сопровождается одним или несколькими клиническими проявлениями: потерей массы тела, слабостью и повышенной утомляемостью; лихорадкой, чаще всего в виде субфебрильной температуры, но иногда может быть и выше; ночной потливостью; болями в груди; одышкой; снижением и потерей аппетита; кровохарканьем. При выявлении внелегочного туберкулеза имеют значение как общие симптомы – лихорадка, потливость, снижение аппетита, массы тела, так и связанные с пораженным органом, например увеличение лимфоузлов, боли и увеличение в объеме суставов, боли в пояснице и дизурия, менингеальные симптомы и др. В этих случаях больной направляется к врачу-специалисту.

При подозрении на туберкулез органов дыхания у больного берется мокрота на исследование. Придается большое значение правильному сбору мокроты. Медработник должен взять 3 пробы мокроты больного с подозрением на туберкулез в течение 2 дней. Первая проба берется в лечебном учреждении, затем больной собирает утреннюю мокроту и в лечебном учреждении под контролем медработника берется третий образец мокроты.

В лаборатории просматриваются 100 полей зрения в каждом мазке мокроты.

Данная система используется во многих странах мира, однако она имеет весьма существенные недостатки, не позволяющие применять ее в полном объеме в Беларуси.

1. Пассивный метод выявления туберкулеза только у лиц с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез, недопустим, так как не позволяет осуществить своевременное выявление у значительной части заболевших (не менее 30%).

2. Не все больные даже с симптомами выделяют мокроту.