Фтизиатрия

Туберкулезную интоксикацию, как раннюю, так и хроническую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых у детей (иногда подростков), также развивается интоксикационный синдром без острого течения.

Основные патологические процессы, с которыми приходится дифференцировать туберкулезную интоксикацию:

1. хронические очаги в полости рта (кариес зубов и др.);

2. хронический тонзиллит, синуситы (гайморит, фронтит, аденоиды);

3. хронический пиелонефрит;

4. хронический холецистит;

5. ревматизм, миокардиты другой этиологии;

6. глистная инвазия;

7. гипертиреоз (тиреотоксикоз);

8. гепатохолецистопатии.

Хронический тонзиллит является одним из частых заболеваний у детей и подростков.

В отдельных случаях он может возникать параллельно с туберкулезной интоксикацией, однако даже при этом одно из заболеваний в определенный период может протекать скрыто и интоксикационный синдром обусловлен одним из них. Общими симптомами являются слабость, недомогание, небольшие головные боли, потливость, субфебрильная температура и др. Однако при тонзиллите выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые обострения, протекающие по типу ангины, физическое развитие обычно не нарушено. При длительном течении туберкулезной интоксикации оно нарушается.

При хроническом тонзиллите отмечается увеличение преимущественно подчелюстных, иногда шейных лимфоузлов, тогда как при туберкулезной интоксикации – это задние шейные, над- и подключичные, подмышечные и даже паховые лимфоузлы, а при хронической – возможно и мезентериальные, выявляемые при компьютерной томографии, однако последняя детям производится только по строгим показаниям из-за лучевой нагрузки. Заменить ее может магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно более безопасная, или УЗИ (выявляются только резко увеличенные лимфоузлы). Отсутствие контакта с больными туберкулезом характерно для тонзиллита, его наличие тем чаще, чем меньше ребенок. При осмотре у больных тонзиллитом определяются увеличенные, нередко гиперемированные рыхлые миндалины, в которых часто можно обнаружить гнойные пробки, особенно при надавливании, что не характерно для туберкулезной интоксикации. При исследовании крови у больных тонзиллитом в период обострения наблюдаются более высокий лейкоцитоз и СОЭ, а также палочкоядерный сдвиг. Проба Манту чаще всего отрицательная, в случаях положительной реакции давность первичного инфицирования различна. При туберкулезной этиологии интоксикационного синдрома клинические проявления совпадают с виражом туберкулиновой реакции или возникают вскоре после него, проба положительная, может быть гиперергической. Эффект от лечения соответствующей патологии подтверждает правильность диагноза.

У больных с вяло протекающим ревматизмом общие симптомы болезни также могут проявляться недомоганием, субфебрилитетом. Однако в отличие от туберкулезной интоксикации контакта с больным туберкулезом обычно выявить не удается. В анамнезе нередки ангины, тонзиллит. Характерны также артралгии, боли в области сердца, приглушение тонов, систолический шум, тахикардия, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокардите. В дальнейшем могут формироваться пороки сердца. Наличие узловатой эритемы чаще встречается при ревматизме, чем при туберкулезной интоксикации. Более выражены изменения со стороны крови (лейкоцитоз, моноцитоз, повышение СОЭ), выявляются положительные тесты на активность реиматизма, реакция Манту чаше отрицательная. Лечение соответствующей патологии приводит к положительной динамике, что также подтверждает диагноз.

Клиническая картина хронического холецистита и гепатохолецистита может быть у детей неотчетливой, возможно также наличие недомогания, снижения аппетита, субфебрилитета, похудания. Но преобладающими являются диспептические расстройства: сухость во рту, тошнота, при обострениях, особенно связанных с погрешностями в диете, – рвота. Имеет значение появление болей натощак или после обильной еды.

При пальпации боли в правом подреберье и подложечной области, симптомы, характерные для холецистита (боли при поколачивании, симптом Ортнера и др.), возможно увеличение печени. Развитие клинических симптомов не связано с виражом туберкулиновой пробы. При исследовании дуоденального содержимого выявляются слизь, лейкоциты, иногда лямблиоз. Применение антимикробных, желчегонных, антиспастических средств дает положительный результат.

Клинические проявления пиелонефрита часто сходные с туберкулезным процессом. Однако при пиелонефрите возможны боли в пояснице, дизурические явления, определяется положительный симптом Пастернацкого. В моче белок (количество зависит от формы пиелонефрита), значительное количество лейкоцитов (пиурия), может быть микрогематурия (эритроциты). При посеве выявляется банальная микрофлора. Связь с виражом туберкулиновой реакции отсутствует. Антибактериальное лечение в сочетании с диетой и диуретиками является эффективным.