Геморрой

В группе эшерихий по частоте обнаружения заметных различий не выявлено до 7-8-го дня после операции. После этого срока в закрытых ранах частота обнаружения эшерихий остается высокой (75,0 %) и практически сходной с таковой в начале послеоперационного периода, а в открытых ранах частота эшерихий достоверно снижается в течение 10–11 дней с 80,0 % до 31,2 %. Происходит процесс вытеснения эшерихий протеями, псевдомонадами, т. е. условно-патогенными микроорганизмами.

Мы провели исследование качественной характеристики эшерихий, обнаруженных в ранах у больных обеих групп, с позиций признаков патогенности (наличие гемолизина, фибринолитической и гиалуронидазной активности). При этом установлено, что эшерихии с гемолитическими свойствами высевались только из открытых ран (на 2-й день после операции у 12,0 %, на 3-й — у 21,4 %, на 4-й — у 27,2 %, на 6, 9, 10-й дни — у 12,5 %). Достоверно чаще в таких ранах обнаруживались эшерихии с фибринолитической активностью (53,3 % среди 78 изученных культур), тогда как в закрытых ранах частота подобных штаммов составила только 21,0 % (среди 93 культур). Гиалуронидазной активностью обладали 47,7 % штаммов из 70 культур, высеянных из открытых ран, и лишь 15,3 % культур из закрытых ран.

Сравнивая группу кокковых микроорганизмов, мы установили, что в закрытых ранах эта группа представлена главным образом негемолитическими диплококками. Кокки обнаруживались примерно у ⅓ больных (33,3-34,0 %) до 5-го дня после операции, к 6–8 дню после операции частота их несколько снижалась (до 14–25 %), к 9-14-му дню после операции возрастала до 75,0-83,3 %. В открытой ране до 4-го дня после операции кокки высевались с частотой, близкой к наблюдаемой при ушитой наглухо ране (32,0-45,4 %), на 5-й день частота их возросла до 60,0 %, однако начиная с 6-го и до 10-14-го дня кокки встречались редко (в 12,5 % случаев). Различия выявлены также и в видовом составе кокков; в открытой ране достоверно чаще обнаруживались условно-патогенные Streptococcus ameus, гемолитические стрептококки, в том числе Streptococcus viridans.

Изучение микробных ценозов ран после геморроидэктомии, проводимой двумя различными методами, показало, что микроорганизмы могут быть условно разделены на две группы. Первую группу составляют сапрофитные, представленные эшерихиями и кокками без признаков патогенности. Эти микроорганизмы обнаруживались как в ранах, так и на коже до операции и, по нашим данным, не оказывали неблагоприятного влияния на процесс заживления.

Другую группу микроорганизмов составляют условно-патогенные микроорганизмы различных видов, включая энтеробактерии, кокки и псевдомонады. Подобные микробы в значительной степени формируют микробный ценоз частично ушитых ран.

Мы проанализировали также течение послеоперационного периода у 18 больных с открытыми ранами. У всех больных в раневом отделяемом обнаружены условно-патогенные микроорганизмы, высевавшиеся практически на всем протяжении обследования. В послеоперационном периоде у 12 из 18 этих больных отмечалось повышение температуры тела до 38,0-39,0 °C, у 14 больных были боли в области раны (сохранявшиеся иногда до выписки больных из стационара), у 11 больных отмечены патологические налеты на поверхности раны, у 6 — отек в области раны, у 3 отмечена вялая грануляция ран. Приведенные цифры свидетельствуют о весьма вероятной взаимозависимости осложнения послеоперационного периода с присутствием условно-патогенных микроорганизмов в ране.

В то же время в группе больных с ушитыми наглухо ранами спорадические находки условно-патогенной флоры не вызывали в ранах инфекционных осложнений.

Таким образом, проведенное клинико-микробиологическое сопоставление двух методов геморроидэктомии позволяет высказать мнение о более благоприятном микробиологическом статусе ушитых наглухо ран по сравнению с открытыми ранами. Восстановление слизистой оболочки заднепроходного канала, по всей вероятности, создает условия, при которых потенциально патогенные группы микроорганизмов, обладающие набором признаков агрессивности, включая токсинообразование, не могут развиваться и участвовать в осложнении послеоперационного течения.

Наши данные о благоприятном течении «закрытых» ран согласуются с мнением о целесообразности первичного шва слизистой оболочки прямой кишки.

Таким образом, клинические и специальные методы сравнения результатов двух способов геморроидэктомии показывают целесообразность выполнения геморроидэктомии с иссечением трех групп внутренних геморроидальных узлов и с ушиванием ран заднепроходного канала наглухо.

Глава 8 Отдаленные результаты лечения (В. Л. Ривкин, Н. Н. Протасевич)

Не отрицая всей важности борьбы за снижение ранних послеоперационных осложнений геморроидэктомии, за быстрейшую трудовую реабилитацию оперированных больных, мы все же считаем наиболее важным достижение хороших отдаленных результатов лечения.