Голая экономика. Разоблачение унылой науки

В одних случаях медицинские инновации приносят поистине грандиозную пользу, а в других – они попросту расточительны. Возьмем, например, современные методы лечения рака предстательной железы, который поражает многих мужчин пожилого возраста. Одним из методов лечения этой болезни считается так называемое бдительное ожидание: иными словами, никакое лечение не проводится до тех пор, пока анализы не покажут, что опухоль увеличивается. Это вполне разумный курс действий, потому что при раке предстательной железы опухоль растет настолько медленно, что большинство мужчин успевают умереть по каким-либо другим причинам раньше, чем она превратится в серьезную проблему. Другой вариант лечения – протонная лучевая терапия, при которой на опухоль воздействуют элементарными частицами с помощью протонного ускорителя размером примерно с футбольное поле. Первый подход практически бесплатный (более или менее), второй обойдется примерно в 100 тысяч долларов.

В самой этой разнице в стоимости процедур нет ничего особенно удивительного, шокирует то, что у нас нет никаких доказательств того, что эффективность протонной терапии выше, чем бдительное ожидание. Анализ, проведенный RAND Corporation[89], подводит нас к следующему выводу: «Ни один из этих подходов к лечению не продемонстрировал явного превосходства над другим»[90].

Страховые медицинские организации (СМО) создавались для контроля над расходами посредством изменения стимулов. В рамках многих программ СМО врачам-терапевтам ежегодно платят фиксированную сумму за каждого пациента, независимо от того, какие услуги были ему оказаны. Как правило, их поощряют прописывать пациентам ограниченный набор анализов и услуг; им даже могут выплачивать премии за то, что они не направляют пациентов к специалистам. И это в корне меняет ситуацию. Теперь, когда вы входите в кабинет врача – по-прежнему находясь в невыгодном положении с точки зрения информированности о собственном здоровье, – и говорите: «У меня кружится и болит голова и идет кровь из уха», врач заглядывает в медицинский справочник СМО и советует вам принять две таблетки аспирина. Возможно, я преувеличиваю, но основная идея ясна: на человека, который лучше всех осведомлен о вашем состоянии здоровья, могут влиять убедительные материальные стимулы отказать вам в помощи. В итоге сетования по поводу слишком больших расходов сменились жалобами на слишком низкие расходы. Сегодня каждый клиент СМО может рассказать собственную страшилку о препирательствах с бюрократами от медицины по поводу приемлемых затрат на лечение. В самых экстремальных случаях крохоборы СМО отказывают пациентам в лечении, от которого зависит их жизнь.

Одни врачи готовы вступать от имени своих пациентов в открытую борьбу со страховыми компаниями, другие просто нарушают правила, маскируя медицинские процедуры, которые не покрываются страховкой, под входящие в страховой пакет. Как видите, от асимметричности информации страдают не только пациенты. Политики тоже влезли в эту драку, требуя обнародовать льготы, предлагаемые врачам страховыми компаниями, и даже составляя декларации прав пациентов.

Информационная проблема, лежащая в основе сложностей здравоохранения, все еще не решена: во-первых, пациент, которому не нужно оплачивать счета, по-прежнему требует для себя лечения и ухода в максимально возможном объеме; во-вторых, врач стремится максимизировать доход и минимизировать вероятность судебных исков, предоставляя пациенту максимально возможное количество медицинских услуг; в-третьих, страховая компания старается максимизировать свои прибыли, оплачивая как можно меньше услуг; в-четвертых, технический прогресс обеспечивает нас все большим числом весьма дорогостоящих методов лечения, одни из которых на редкость эффективны, а другие – пустая трата денег; и в-пятых, и пациенту, и страховой компании приходится очень дорого платить, чтобы доказать «правильность» назначенного курса лечения. Короче говоря, информационный аспект отличает здравоохранение от всей прочей экономики. Придя в магазин электроники, чтобы купить телевизор с большим экраном, вы без труда увидите, на каком из них самое четкое изображение. Затем, сравнив ценники, вы точно узнаете, какой счет со временем придет вам за покупку. И наконец, вы сопоставите достоинства разных телевизоров, качество которых видите собственными глазами, с ценами, которые вам придется заплатить, и сделаете окончательный выбор. Ничего общего с операцией на мозге.