Инфекционные болезни

Чаще всего вспышки наблюдаются в гостиницах и стационарах, особенно среди больных с резко сниженным иммунитетом (в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплантации органов и тканей). Группой риска заболевания легионеллезом являются лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы. Заболевания встречаются преимущественно с июля по сентябрь.

L. pneumophila — единственный возбудитель атипичных пневмоний, для которого отсутствуют данные о носительстве и персистенции.

Вспышки болезни легионеров встречаются в США (до 180 – 220 заболевших в год), Великобритании, Испании, Италии, Франции. В 2007 г. вспышка легионеллеза была зарегистрирована в городе Верхняя Пышма Свердловской области, когда заболело 202 человека, из них 197 пациентов были госпитализированы. Спорадические случаи болезни выявлены во всех странах мира. В США показатель заболеваемости составляет 0,5—1,5 % всех больных острыми пневмониями.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Воротами инфекции служат слизистые оболочки респираторного тракта, патологический процесс развивается в терминальных и респираторных бронхиолах, а также альвеолах. Легочный инфильтрат состоит из макрофагов и полиморфно-ядерных клеток, которые располагаются в альвеолярных промежутках вместе с большим количеством фибрина. Возбудитель, вызывая воспалительно-геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин. Часто клеточный инфильтрат некротизируется. Освобождающийся при распаде микробов эндотоксин обусловливает поражение ряда органов и систем, в тяжелых случаях может развиться инфекционно-токсический шок, протекающий с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, гипоксией, респираторным ацидозом. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) может стать непосредственной причиной смерти больных. Иногда наблюдается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром ДВС), протекающее с нарушением микроциркуляции и геморрагическим синдромом. В связи с падением артериального давления и нарушением микроциркуляции в таких случаях развивается острая почечная недостаточность с азотемией, анурией и уремической комой.

В результате действия легионелл и их эндотоксинов поражаются желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система (энцефалопатия), возможно развитие эндокардита, абсцесса легкого.

При патоморфологическом исследовании выявляются очаговые и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пневмонии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм легионеллеза. В ткани легкого, медиастинальных лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, печени, почках выявляются легионеллы.

Клиническая картина. Различают две клинические формы легионеллеза: а) собственно болезнь легионеров и б) лихорадку Понтиак и лихорадку Форт-Брагг. В большинстве случаев отмечается тяжелое течение болезни, реже наблюдаются средней тяжести и легкие формы, которые клинически мало чем отличаются от других бактериальных пневмоний.

При болезни легионеров инкубационный период длится 2—10 сут (чаще 5—7 дней). Начало заболевания обычно острое. У больного в течение первых 2—3 дней повышается температура тела до максимального уровня и развивается интоксикационный синдром. Быстрое повышение температуры тела сопровождается потрясающим ознобом, более медленное – познабливанием. Нарастают общая слабость, разбитость, мышечные боли. С первых дней отмечаются мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле и дыхании. Кашель вначале сухой, в дальнейшем начинает отделяться мокрота слизисто-гнойного или гнойного характера. Появляется одышка, частота дыхания достигает 30—40 в минуту и более. Иногда больных беспокоят боли в животе, появляются рвота и жидкий стул. Больные жалуются на головокружение, при поражении нервной системы возможны бред, расстройства сознания. Кожа обычно бледная, иногда наблюдается геморрагическая сыпь.

С первых дней болезни отмечается относительная брадикардия, которая сменяется тахикардией (до 120 в минуту и более), снижается артериальное давление, границы сердца умеренно расширены влево, тоны сердца приглушены.

Со 2—4-го дня болезни присоединяются кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боли в груди. Дыхание учащено, при обследовании выявляется укорочение перкуторного звука над пораженными долями легкого. Аускультативно выявляются очаги притупления над легкими, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит. Возможно течение болезни с картиной диффузного бронхиолита или альвеолита.