Инфекционные болезни

Язык сухой, обложен буроватым налетом, живот мягкий при пальпации, болезненный в эпигастральной и пупочной областях. Печень и селезенка не увеличены.

Количество мочи резко уменьшено (до анурии). Отмечаются расстройства сознания различной степени, галлюцинации, нарушения координации движений, мозжечковая атаксия, дизартрия.

В случаях тяжелого течения болезни легионеров быстро нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, развивается инфекционно-токсический шок. Смерть наступает к концу 1-й недели болезни. При более длительном течении появляется острая почечная недостаточность.

В периферической крови у больных легионеллезом отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 10 % 10⁹/л – 15% 10⁹/л) со сдвигом влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ (до 60 мм/ч и более).

При биохимическом исследовании выявляется повышенное содержание остаточного азота и активности аминотрансфераз, понижен уровень альбумина, выявляются гипоксия, респираторный ацидоз. Количество мочи уменьшено; в осадке мочи – эритроциты, лейкоциты, цилиндры, как правило, имеет место протеинурия. При рентгенологическом обследовании рано выявляются инфильтративные и интерстициальные изменения в легких; очаги пневмонии имеют тенденцию к слиянию, образуя обширные зоны затемнения. Обычно захватывается целая доля. Может быть выпот в полость плевры.

При тяжелом течении болезни легионеров нередко развивается инфекционно-токсический шок со смертельным исходом в первую неделю заболевания. При благоприятном течении болезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспалительные же очаги в легких рассасываются медленно в течение 4—6 нед. и более. Иногда развивается гнойный плеврит или абсцесс легкого.

Возможны легкое и средней тяжести течение болезни, которое не отличается от других бактериальных пневмоний. При легких формах болезни пневмония иногда выявляется лишь томографически.

Хотя улучшение физикальных данных и рентгенологической картины начинается с конца 2-й недели заболевания, полное восстановление наступает иногда лишь через 2 мес.

Прогноз. При отсутствии адекватного этиотропного лечения летальность достигает 20 %, при лечении – 5—10 %.

Диагностика. Эксперты ВОЗ в 2002 г. разработали стандарт, позволяющий верифицировать легионеллез у больных с острой инфекцией нижних дыхательных путей:

– при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;

– в случаях 4-кратного и более нарастания титра специфических антител к L. pneumophilе в реакции непрямой иммунофлюоресценции;

– при выявлении растворимого антигена L. pneumophilе серогруппы 1 в моче в ИФА или иммунохроматографическим методом.

При отсутствии парных сывороток диагностическими считаются высокие титры (1: 128 и выше) при однократном исследовании.

Для диагностики легионеллеза также используют ПЦР, в качестве образцов для исследования берут материал из нижней части респираторного тракта. При этом специфичность метода не выше уровня, полученного при прямой иммунофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика. Болезнь легионеров необходимо дифференцировать прежде всего со стафилококковыми и пневмококковыми пневмониями, тяжелыми формами легочного орнитоза, со всеми этиологическими вариантами атипических пневмоний, вызванных микоплазмами, хламидиями, С. burnetii (возбудитель лихорадки Ку).

О болезни легионеров необходимо думать при развитии тяжелой пневмонии в необычный сезон, например в конце лета у мужчин среднего или пожилого возраста, особенно при наличии предрасполагающих факторов. В пользу легионеллеза говорят такие симптомы, как высокая лихорадка, отсутствие предшествующего поражения верхних отделов респираторного тракта (ринита, фарингита, ларингита), диарея, нарушение функций центральной нервной системы, печени, гематурия, отрицательные результаты обычных бактериологических исследований. Немаловажную роль играет отсутствие выраженного терапевтического эффекта от применения антибиотиков, обычно используемых для лечения больных пневмониями (пенициллина, стрептомицина, тетрациклинов).

Лечение. Наиболее эффективным этиотропным средством является эритромицин, который назначают перорально в суточной дозе 2,0гв4приема. В тяжелых случаях, когда прием препарата внутрь малоэффективен или невозможен, прибегают к внутривенному введению его растворимой формы – эритромицина фосфата по 0,2 г 3—4 раза в день. При улучшении состояния переходят на пероральный прием препарата. При очень тяжелых формах заболевания эритромицин лучше вводить внутривенно в суточной дозе 2,0—4,0 г. Лечение эритромицином продолжают не менее 3 нед., так как при ранней отмене антибиотика возможны рецидивы.

Кроме эритромицина в качестве этиотропного препарата могут быть использованы фторхинолоны.

При тяжелых формах болезни целесообразно дополнительно к эритромицину использовать рифампицин в суточной дозе 0,6—1,2 г или левомицетин в дозе 4,0 г в сутки парентерально в виде левомицетина сукцината.