Инфекционные болезни

Лечение системной СПИД-связанной лимфомы включает поливалентную химиотерапию даже при относительно локализованной лимфоме. Первоначально использовали стандартную интенсивно-дозовую схему химиотерапии, но полная ремиссия достигалась редко, а наслоение суперинфекции – часто. Применение низкодозовой модификации с дополнительным использованием цитозин-арабинозы для защиты ЦНС позволило добиться ремиссии в половине случаев. Другая схема с использованием инфузии циклофосфамида (750 мг/кв. м), доксорубицина (50 мг/кв. м) и этопозида (240 мг/кг) в течение 4 дней, с повторными курсами каждые 28 дней (всего 6 курсов), позволила добиться ремиссии в 60 %. Комбинированное применение поливалентной химиотерапии и активной антиретровирусной терапии (циклофосфамид + диксорубиин + этопозид + саквинавир + ставудин + диданозин) повышает частоту побочных эффектов: в 3 – 4 раза увеличивается уровень мукозидов. Летальность снижается до 13 % против 83 % у не получавших активной антиретровирусной терапии.

10.1.5. HHV-8 инфекция – саркома Капоши

Саркома Капоши (cин. ангиосаркома Капоши или множественный геморрагический саркоматоз) – множественные злокачественные новообразования кожи вирусной этиологии. Впервые описана венгерским дерматологом М. Капоши в 1872 г. как «идиопатическая, множественная пигментная саркома кожи», названа его именем. Занимает первое место среди злокачественных новообразований у больных ВИЧ-инфекцией.

Этиология. В 1995 г. Y. Chang и P. S. Moore описали новый человеческий вирус, отнесенный к группе Herpesviridae, первоначально названный «с саркомой Капоши ассоциированный герпесвирус», позже получивший название человеческий герпесвирус, тип 8 (HHV-8). ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД-ассоциированной саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков она не выявляется. В последующие годы было установлено, что HHV-8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей Средиземноморья и трансплантатсвязанную. Показано, что развитию саркомы Капоши предшествует перенесенная за 3 – 10 лет инфекция, вызванная HHV-8.

Герпесвирус-8 встречается примерно у 30 % ВИЧ-положительных геев и бисексуалов и только у 2 – 3 % ВИЧ-положительных гетеросексуалов, у гетеросексуальных женщин герпесвирус-8 встречается в 3 – 4 % случаев.

Эпидемиология. Заболеваемость саркомой Капоши интенсивно нарастала в первое десятилетие пандемии ВИЧ-инфекции, главным образом у мужчин-гомосексуалистов. В последующие годы она стала встречаться значительно реже (табл. 28). Снижение ее совпадает с ростом применения комбинации антиретровирусной терапии, в частности внедрения в практику ингибиторов протеаз.

Таблица 28

Число больных СПИДом с предполагаемым или точным наличием саркомы Капоши по годам (CDC) на декабрь 1992 г.

В исследованиях, проведенных в Сан-Франциско при обследовании 60 704 мужчин-гомосексуалистов S. Buchbinder [et al.]. (1997) показано, что с внедрением комбинированной высокоактивной антиретровирусной терапии встречаемость саркомы Капоши снизилась с 3 на 100 инфицированных до 0 в 1996 г.

Механизм передачи HHV-8 неизвестен. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV-8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих в CD20+-лимфоцитах (В-клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши.

В последний год появились сообщения, что HHV-8 может передаваться вертикально от матери к плоду и от матери к ребенку через слюну, гемоконтактно среди потребителей инъекционных наркотиков, использующих общие иглы.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Существует несколько теорий патогенеза саркомы Капоши, в настоящее время считается, что ведущими патогенетическими факторами служат наличие вирусной инфекции, нарушение иммунитета и неоваскуляризация за счет пролиферации эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. Большинство ученых сейчас придерживаются мнения, что саркому Капоши вызывает герпесвирус-8, тем не менее сам по себе этот вирус не может ее вызвать, заболевание может развиться у людей только при значительном иммунодефиците, таком как ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, у лиц, получающих иммуносупрессанты, что создает условия для репликации вируса с развитием онкологического заболевания.

Хотя установлена связь между развитием саркомы Капоши и инфекцией, вызываемой HHV-8, но при эпидемическом типе саркомы Капоши у больных находят человеческий Т-лимфоцитарный вирус III типа, а при эндемическом – ЦМВ. Длительная персистенция указанных вирусов в организме может приводить к развитию вторичного иммунодефицита, однако пока неясно, служит ли снижение иммунитета фактором, способствующим реактивации вирусов.