Инфекционные болезни

Типичная локализация саркомы Капоши классического типа – стопы, боковые поверхности голени, поверхности кистей, редко на слизистых оболочках и веках. Границы очагов обычно четкие. Очаги поражения обычно симметричны, но редко могут быть зуд и жжение. По характеру очагов различают 3 клинические стадии: пятнистая, папулезная, опухолевая. На ранней, пятнистой стадии пятна красновато-синюшного или красновато-бурого цвета диаметром от 1 до 5 мм, неправильной формы, поверхность их гладкая. На папулезной стадии элементы сферической или полусферической формы, плотноэластической консистенции, от 2 мм до 1 см в диаметре. Обычно они изолированные, при слиянии образуют бляшки уплощенной или полушаровидной формы. Поверхность бляшек гладкая или шероховатая. На опухолевой стадии происходит образование единичных или множественных узлов диаметром 1 – 5 см, красно-синюшного или синюшно-бурого цвета.

Таблица 29

Сравнительная характеристика вариантов саркомы Капоши

Эндемический вариант начинается преимущественно в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на первый год жизни ребенка. Поражаются внутренние органы и главные лимфатические узлы, а кожные поражения редки и минимальны. Эпидемический тип саркомы Капоши, ассоциированный со СПИДом у больных молодого возраста, является наиболее достоверным симптомом ВИЧ-инфекции. Характерна яркость окраски и «сочность» высыпных элементов, необычна их локализация – на кончике носа и слизистых оболочках, на твердом небе и верхних конечностях в сочетании с обязательным вовлечением лимфатических узлов и внутренних органов.

Иммуносупрессивный тип протекает, как правило, хронически и доброкачественно. Заболевание развивается после пересадки почки и назначения особых типов иммуносупрессоров. При отмене препаратов наступает регресс заболевания. Внутренние органы вовлекаются редко.

Течение саркомы Капоши подразделяется на несколько стадий (табл. 30). В 92 % случаев саркома Капоши проявляется локализацией патологического процесса на коже. Патологический процесс при саркоме Капоши у больных ВИЧ-инфекцией в начальной фазе локализован, но по мере прогрессирования СПИД приобретает генерализованный характер.

Таблица 30

Клинические проявления при саркоме Капоши

Клинически при саркоме Капоши у больных ВИЧ-инфекцией в ²/₃ случаев поражение кожи носит распространенный характер, у 61 % больных имеет место генерализованное вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов, почти в половине случаев поражение желудочно-кишечного тракта. В стадии СПИДа саркома нередко поражает внутренние органы.

Прогностическими критериями клинического течения болезни могут быть гематокрит, уровень Т-лимфоцитов, и в первую очередь CD4+-клеток, соотношение CD4/CD8, уровень α-интерферона. Наряду с клиникой в оценке прогноза течения саркомы Капоши помогает характеристика Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов.

Лечение. В нашей стране саркома Капоши в основном встречается у больных ВИЧ-инфекцией или у лиц, принимающих цитостатики. При возникновении саркомы Капоши на фоне лечения иммунодепрессантами необходимо отменить препарат или уменьшить его дозу.

Выбор метода лечения при ВИЧ-инфекции зависит от состояния иммунной системы. В большинстве случаев лечение не продлевает жизнь больного вследствие присоединения вторичных инфекций.

Сегодня имеется достаточно много химиопрепаратов, рекомендуемых для лечения саркомы Капоши у больных СПИДом, хотя эффект от терапии не всегда удовлетворителен, а главное, на фоне иммунодефицита даже положительный терапевтический эффект при лечении саркомы не определяет исхода болезни.

Выбор терапии зависит от формы болезни, локализации процесса, общей характеристики ВИЧ-инфекции. Местное лечение в основном преследует контроль общей эффективности, улучшение внешнего вида больного. В виде местной терапии проводят удаление хирургическим путем опухоли, введение в нее винбластина, электрокоагуляцию. Радиотерапия при классическом варианте саркомы Капоши применяется часто и используется при СПИД-ассоциируемой форме саркомы. Дозы и виды облучения, техника разнообразны – от широкопольного облучения при инфильтративной форме саркомы до местного облучения при анатомически неудобных локализациях (лицо, полость рта).

Агрессивный характер СПИД-ассоциируемой саркомы, особенно с вовлечением в процесс лимфатических узлов и висцеральных органов, обусловливает необходимость проведения системной химиотерапии. Правда, наличие анемии, вторичной инфекции, иммунодефицита ограничивают масштабы и завершенность ее применения у всех нуждающихся больных. Тем не менее она применяется в виде монотерапии при сравнительно умеренно выраженных вариантах клиники и комбинированной химиотерапии – при выраженных.