Инфекционные болезни

Воспалительные и некробиотические процессы развиваются преимущественно в перипортальной зоне печеночной дольки и в портальных трактах, и это приводит к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов. Ведущим синдромом при гепатитах является цитолитический, лабораторными критериями которого служат повышение активности АСТ и в большей степени АЛТ, увеличение содержания железа в сыворотке крови, а при массивном цитолизе с явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности – падение синтеза протромбина, других факторов свертывания и альбумина, эфиров холестерина. Лабораторными признаками мезенхимально-воспалительного синдрома служат повышение уровня a₂-, bи g-глобулинов, иммуноглобулинов всех классов, изменение коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение тимолвероналовой пробы). При холестатическом синдроме в крови повышаются уровни связанного (конъюгированного, непрямого) билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы (5-НУК), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП); отмечается билирубинурия.

В результате полноценного иммунного ответа наступает элиминация вируса и выздоровление с формированием стойкого видоспецифического иммунитета. Гепатиту А не свойственно развитие прогрессирующих и хронических форм болезни, в том числе вирусоносительства. Однако течение заболевания может быть существенно модифицировано в случаях микст-инфекции с другими гепатотропными вирусами. В этих случаях продукты распада печеночных клеток оказывают токсическое влияние на ткани и органы больного, включая нервную систему.

Если некротический процесс приобретает субмассивный или массивный характер, организм не справляется с нарастающими расстройствами функций печени и интоксикацией, возникает так называемый фульминантный гепатит. При нем на первый план выступает острая печеночная недостаточность, обусловленная непосредственно нарушением дезинтоксикационных процессов, и, как следствие, развивается печеночная энцефалопатия. Даже при оказании своевременной квалифицированной помощи в отделениях интенсивной терапии более половины больных фульминантным гепатитом погибает. Частота этой злокачественной формы при манифестной форме гепатита А не превышает 0,5 %. У абсолютного большинства больных острым вирусным гепатитом инфекционный процесс носит доброкачественный характер.

Клиническая картина. Гепатит А имеет широкий диапазон клинических проявлений: может протекать с четко выраженными симптомами болезни (желтушный и безжелтушный варианты) и без клинических проявлений (инаппарантный вариант). При безжелтушном варианте имеются все клинические и биохимические признаки гепатита, кроме желтухи и гипербилирубинемии; активность трансфераз (трансаминаз) повышена, выявляется анти-HAV IgM. При субклиническом (инаппарантном) варианте отсутствуют клинические симптомы болезни, но выявляется повышенная активность трансаминаз и определяются анти-HAV IgM. Для гепатита А с клиническими проявлениями характерна последовательная смена четырех периодов: инкубационного, продромального, разгара (желтушного), реконвалесценции. Период инкубации длится от 6 до 50 дней.

Продромальный (преджелтушный) период продолжается 2 – 14 дней, чаще 5 – 7 дней. Этот период характеризуется преобладанием интоксикационного синдрома, который может развиваться в различных вариантах: гриппоподобный, диспепсический, астеновегетативный, смешанный.

Гриппоподобный вариант преджелтушного периода, как правило, начинается остро, температура тела повышается до 38 – 39 °C и держится 2 – 3 дня. На фоне лихорадки больного беспокоят головная боль, боль в мышцах и суставах, возможны катаральные явления.

При диспепсическом варианте преджелтушного периода наиболее характерны снижение или даже исчезновение аппетита, тяжесть или боли в эпигастрии и/или правом подреберье, тошнота и даже рвота.

При астеновегетативном варианте продромального периода больных беспокоит слабость, сонливость, раздражительность, головная боль, головокружение, заметно снижается работоспособность.

При смешанном варианте имеют место симптомы нескольких вариантов.

Среди заболевших гепатитом А чаще наблюдается именно смешанный гриппоподобно-диспепсический вариант, для него характерны острое начало с повышением температуры тела до 38 – 40 °C в течение 1 – 3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области. Через 2 – 4 дня отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая, обесцвечивание фекалий (ахолия), иногда имеющих жидкую консистенцию. У больных при обследовании выявляется увеличение печени и у 10 – 20 % больных селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АЛТ.