Инфекционные болезни

Острая печеночная недостаточность (ОПН), возникающая при тяжелом диффузном поражении печени с преобладанием альтернативных процессов, характеризуется накоплением в крови токсичных субстанций, обусловливающих развитие психоневрологической симптоматики (острая печеночная энцефалопатия), и развитием массивного геморрагического синдрома. У больных обычно наблюдается нарастание интоксикации, усиление желтухи, «печеночный» запах изо рта, нередко – сокращение размеров печени, артериальная гипотензия, иногда гипертермия, тахикардия, выраженная кровоточивость.

В зависимости от степени выраженности неврологических расстройств выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии: прекома I; прекома II (развивающаяся кома); неглубокая кома; глубокая кома (клиническая децеребрация).

Стадия прекомы I. Для нее свойственны нарушения сна (сонливость днем и бессонница ночью, тревожный сон с яркими, часто устрашающими сновидениями), эмоциональная неустойчивость, головокружения, ощущение «провала» (тягостное ощущение падения «в бездонную пропасть» при закрывании глаз), повторная рвота, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев, нарушение координации.

В стадии прекомы II выявляются спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью, адинамией; усиливается тремор рук, языка и век.

Неглубокая кома характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. При глубокой коме отмечается арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители.

Осложнениями острого гепатита В помимо острой печеночной недостаточности (встречающейся у 0,8 – 1 % больных) могут быть массивный геморрагический синдром, поражение желчевыводящих путей, вторичная бактериальная инфекция (пневмония, холангит, холецистит и др.). Обострения и рецидивы болезни встречаются у 1 – 1,5 % больных. Смерть связана с редкой, но крайне тяжелой молниеносной формой инфекции.

В ряде случаев (15 – 20 %) гепатит В приобретает затяжное течение. Несмотря на длительную желтушную фазу болезни (в течение нескольких месяцев), по клинико-лабораторным и морфологическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от типичной острой, циклической формы болезни.

У беременных гепатит В нередко протекает более тяжело, особенно во второй половине беременности, осложняясь ОПН или нарушением беременности (отслойка плаценты, гибель плода и др.). Тяжелое течение гепатита В часто наблюдается у детей раннего возраста.

Прогноз. У 90 – 95 % больных острым гепатитом В наступает выздоровление с элиминацией HBV. У остальных имеет место хронизация процесса в виде хронического вирусного гепатита В в фазе интеграции или репликации вируса, прогрессирующих фиброзных изменений ткани печени, переходящих нередко в цирроз или ведущих к развитию гепатоцеллюлярной карциномы. Хронизация процесса имеет место в 5 % случаев, в основном у мужчин.

Диспансерное наблюдение. Переболевшие острым гепатитом В подлежат диспансерному наблюдению не менее 12 мес. В поликлинике реконвалесцентов обследуют через 3, 6, 9 и 12 мес. после выписки. Проводятся клинический осмотр, лабораторное исследование (содержание общего билирубина, прямого и непрямого), сулемовая и тимоловая пробы, определение активности АЛТ, НВ-антигена в крови, выявление антител к НВАg. Переболевшие нетрудоспособны в течение 4 – 5 нед. в зависимости от тяжести перенесенной болезни. Они снимаются с учета по истечении срока диспансерного наблюдения (при отсутствии хронического гепатита) и двукратного отрицательного результата исследований на наличие НВ-антигена, проведенных с интервалом в 10 дней.

После заболевания в течение 6 мес. противопоказано проведение профилактических прививок (противостолбнячные препараты и прививки против бешенства – по показаниям).

Лечение. У больных острым гепатитом В терапевтические мероприятия те же, что и при гепатите А. При тяжелой форме болезни проводят интенсивную терапию, в комплексное лечение включают глюкокортикостероиды в суточной дозе 180 – 240 мг преднизолона, усиливают дезинтоксикационную терапию, осуществляют промывание желудка через назогастральный зонд. Выбор и методы лечения при критических состояниях проводят в соответствии с регламентирующими документами по реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика. Предупреждение распространения HBV-инфекции включает меры специфической и неспецифической профилактики. Для снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом В вся донорская кровь подлежит обязательному тестированию на наличие HBsAg. Доноры, у которых обнаружен HBsAg, отстраняются от донорства. Взятая у них кровь подлежит обязательному уничтожению.