Инфекционные болезни

В результате иммунного ответа на антигены вируса развивается острый гепатит, выраженность которого варьирует от безжелтушного до фульминантного. В большинстве случаев при остром гепатите В иммунная система обеспечивает элиминацию вируса еще до того, как произошла его окончательная интеграция в клеточный геном, что обеспечивает благоприятное течение и выздоровление. При этом виремия и присутствие в печени вирусных антигенов HBeAg, пpe-S, HBcAg кратковременны. Неспецифические факторы защиты и иммунные реакции определяют разрешение острого гепатита В, через 4 – 6 нед. после появления первых симптомов заболевания из сыворотки крови исчезает HBsAg, и лишь у 5 – 10 % больных имеет место хронизация процесса, которая сопровождается HBs-антигенемией. Отсутствие адекватного иммунного ответа на активную репликацию вируса (что может быть обусловлено низкой продукцией интерферона или ингибицией клеточного ответа на интерферон терминальным протеином) определяет переход болезни в хроническую форму. В этих случаях цитотоксические Т-клетки становятся неэффективными, репликация вируса гепатита В продолжается. Неблагоприятное течение острого вирусного гепатита с исходом в хронический может быть связано с нарушением иммунологической функции лимфоцитов и моноцитов, инфицированных HBV. Наконец, неэффективность иммунной защиты может быть связана с возникновением мутантных форм вируса в результате иммунного воздействия на его геном. Это обеспечивает вирусу возможность избежать иммунный надзор и не элиминироваться.

Лишь у 30 – 40 % больных хроническим гепатитом В имеется в анамнезе указание на перенесенную желтушную форму острого вирусного гепатита В, что и подтверждает большую склонность к хронизации легких и субклинических форм гепатита.

Морфологические изменения в печени при остром гепатите В характеризуются более выраженными, чем при гепатите А, некробиотическими процессами, локализованными преимущественно в центролобулярной и перипортальной зонах печеночной дольки. Наблюдается гидропическая («баллонная») дистрофия гепатоцитов, фокальные, ступенчатые, а при тяжелом течении болезни – субмассивные и массивные некрозы. Характерны активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера), перемещающихся к зонам некроза, где вместе с лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами и фибробластами они образуют мононуклеарно-гистиоцитарные инфильтраты.

Возможны два механизма гибели печеночных клеток. Прежде всего это некроз, для которого характерны цитоплазматическая складчатость, набухание органелл, пикноз хроматина, при этом клеточные органеллы концентрируются вокруг ядра, происходят лизис цитоплазматической оболочки и гибель клеточных органелл. Вокруг гибнущих клеток обычно возникает воспаление, которое затем трансформируется в фиброзный процесс. Второй механизм гибели клеток – апоптоз. В его развитии принимают участие интерлейкины, трансформирующий фактор роста (TGF). Под действием последнего клетка вступает на путь апоптоза. При сохраненной целостности плазматической мембраны и внутриклеточных органелл клетка гибнет. Примером апоптотических телец являются тельца Каунсилмена. В целом для циклически протекающего острого гепатита В характерны гидропическая дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы и круглоклеточная инфильтрация портальных полей.

Для холестатических форм гепатита В характерно вовлечение в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», накоплением билирубина в гепатоцитах. При молниеносном гепатите преобладают распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы, приобретающие субмассивный или массивный характер распространения.

Клиническая картина острого гепатита В. В зависимости от характера течения, выраженности проявлений болезни, фазы вирусной инфекции, глубины морфофункциональных нарушений, осложнений и исходов заболевания различают несколько клинико-морфологических вариантов и форм гепатита В.

I. По цикличности течения.

А. Циклические (самолимитирующиеся), острые формы:

– острый гепатит с преобладанием цитолитического компонента;

– острый гепатит с преобладанием холестатического синдрома;

– затяжная форма гепатита В;

– холестатический вирусный гепатит В. Б. Ациклические формы:

– молниеносный (фульминантный) гепатит В;

– хронический гепатит В с подразделением по степени активности процесса:

1) с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и хронический персистирующий гепатит В);

2) со слабо выраженной активностью;

3) с умеренно выраженной активностью;

4) с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции: а) репликативная, б) интегративная.

II. По степени выраженности симптомов: субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная.

III. По степени тяжести заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая.

IV. По осложнениям.

А. Специфические осложнения:

– острая печеночная недостаточность;

– геморрагический синдром;

– портальная гипертензия;

– отечно-асцитический синдром;