Инфекционные болезни

Степень выраженности клинико-функциональных нарушений обычно соответствует форме тяжести болезни. Течение вирусного гепатита В утяжеляют такие заболевания, как сахарный диабет, язвенная болезнь, системные заболевания крови, прием наркотиков, тяжелые физические нагрузки и др. Среди госпитализированных в стационар больных острым гепатитом В (госпитализируются в основном больные желтушной формой гепатита) преобладает среднетяжелая форма болезни, которая встречается более чем у ²/₃ больных (легкая и тяжелая формы – с одинаковой частотой).

При легкой форме гепатита В явления интоксикации непродолжительны и минимальны, желтуха кратковременна (1 – 2 нед.) и мало выражена (билирубинемия до 85 – 100 мкмоль/л), активность АЛТ умеренно повышена, диспротеинемия незначительна.

Для формы средней тяжести характерны умеренная выраженность признаков интоксикации, яркая и более продолжительная желтуха (билирубинемия до 200 – 250 мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъекций, более значительное отклонение других функциональных проб печени, но зависимость активности АЛТ от тяжести болезни выявляется не всегда. Тяжелая форма болезни характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации в виде недомогания, адинамии и вялости больных, отсутствия аппетита или полного отвращения к пище и даже к ее запаху. У многих больных отмечаются постоянная тошнота и повторная рвота, наблюдается инсомния, иногда эйфория. Частым проявлением тяжелой формы гепатита является геморрагический синдром в виде носового кровотечения, петехий на коже и геморрагий в местах инъекций, может наблюдаться желудочно-кишечное кровотечение, у женщин – метроррагии.

Функциональные пробы печени значительно изменены (высокая степень билирубинемии, диспротеинемии и ферментемии), нередко снижается уровень факторов свертывания крови.

Стертые и безжелтушные формы гепатита обычно выявляются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследования.

Безжелтушная форма. При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше. Печень несколько увеличена, с закругленным краем и гладкой поверхностью, слегка дрябловата. Макроскопически при лапароскопии иногда находят картину большой красной печени. Гистологически выявляется: баллонная дистрофия гепатоцитов, изредка встречаются тельца Каунсильмена, некроз отдельных гепатоцитов. Довольно выражена пролиферация купферовских клеток, в меньшей степени проявляются воспалительные лимфомакрофагальные и нейтрофильные инфильтраты, холестаз отсутствует.

Холестатическая форма гепатита В встречается у 5 – 15 % больных, преимущественно у лиц пожилого возраста. Она характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при относительно слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически эта форма проявляется интенсивной и продолжительной желтухой, нередко приобретающей застойный, зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной ахолией стула и холурией, значительным увеличением печени, при этом у части больных обнаруживается увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Общетоксический синдром выражен умеренно, чаще не соответствует степени гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, особенно в продромальный период, ряда лекарственных средств (противотуберкулезные препараты, «большие транквилизаторы», тетрациклиновые производные, гестагены и т. д.), сопутствующие хронические заболевания (например, сахарный диабет и др.).

Гепатит В у беременных нередко протекает более тяжело, особенно во второй половине беременности, осложняясь острой печеночной недостаточностью или нарушением беременности (отслойка плаценты, гибель плода и др.).

Фульминантная форма. При фульминантной (некротической, молниеносной) форме течения гепатита макроскопически печень, особенно ее левая доля, уменьшается в размерах, становится дряблой, с морщинистой капсулой и острым краем. Морфологически выявляется мультилобулярный некроз паренхимы печени. При микроскопическом исследовании гепатоциты определяются лишь в сохранившейся паренхиме по периферии долек, в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, обнаруживаются также мостовидные (от центральной вены до портального тракта) или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Весьма выражен стаз желчи в капиллярах. При рассасывании некротизированной ткани печени на желтом фоне возникает крапчатость ярко-красного цвета, обусловленная расширением кровеносных сосудов, позднее определяются обширные поля темно-красного цвета. На месте некротизированной ткани печени выявляются разрастания соединительной ткани, среди которой могут образовываться ложные желчные протоки. Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них формируется хронический гепатит, цирроз (постнекротический крупноузловой) печени.