Инфекционные болезни

«Носительство HBsAg», по сути, это персистирующая HBV-инфекция без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. Но при этом возможна реактивация гепатита В, т. е. развитие воспалительно-некротического процесса у лиц, находившихся в фазе «носительства НBsAg». Реактивация возможна и у лиц, перенесших в прошлом гепатит В.

Элиминация HBsAg из крови ежегодно регистрируется приблизительно у 0,5 % «носителей HBsAg». Но у 50 % этих пациентов после исчезновения HBsAg в крови могут обнаруживаться низкие уровни HBV ДНК, определяемые только методом ПЦР.

Прогноз. Хронический гепатит В в фазе интеграции, как правило, имеет доброкачественное течение. Напротив, 30 – 40 % всех случаев хронического гепатита В в фазе репликации заканчиваются циррозом и/или развитием первичной гепатоцеллюлярной карциномы. HBV-цирроз может стать непосредственным исходом острого гепатита и проявляться спустя 2 – 15 лет после него. Пятилетняя выживаемость при HBV-циррозе составляет около 55 %, а в случаях бессимптомного малоактивного течения может превышать 70 %. У большинства больных причиной смерти становится профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или печеночная кома.

Диагностика. Скринингу на хронический гепатит В подлежат беременные, медицинские работники, пациенты и сотрудники медицинских учреждений, больные «на хроническом гемодиализе», реципиенты препаратов крови, лица, находящиеся в бытовых и сексуальных контактах с инфицированными HBV, больные наркоманией, лица, длительно находившиеся в заключении, лица с измененными функциональными печеночными тестами, причина которых не установлена, лица, инфицированные HCV, ВИЧ.

Диагностика ХГВ базируется в том числе на показателях лабораторных исследований:

– скрининг-тестов: ИФА (HBsAg и HBcorAb);

– маркеров репликации HBV (наличие высоких титров HBsAg, HBсоrAg класса IgM, HBeAg, а также ДНК-полимеразы и ДНК HBV);

– маркеров сероконверсии (наличие антител к структурам вируса: HBs-антител, HBcor антител класса IgG, HBe-антител и исчезновение HBV-DNA в сыворотке крови);

– маркеров цитолиза (АЛТ);

– характеристик гепатодепрессивного синдрома (снижение в сыворотке крови холинэстеразы, альбумина, протромбина, фибриногена) и мезенхимально-воспалительного синдрома (увеличение содержания в сыворотке крови β₂и γ-глобулинов);

– маркеров изменения осадочных проб печени (увеличение тимоловой и снижение сулемовой проб);

– ускорения СОЭ;

– увеличения титров IgA, IgM, IgG, IgD, ЦИК, наличия антител к тканевым и клеточным антигенам (антинуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные антитела, LE-клетки, ревматоидный фактор);

– характеристик холестатического синдрома (увеличение в сыворотке крови щелочной фосфатазы, γ-глутаматтранспептидазы, холестерина и α-липопротеидов, появление билирубина в моче и уменьшение или исчезновение стеркобилина в кале), синдрома желтухи (гипербилирубинемия за счет прямой конъюгированной фракции более 50 %, отсутствие стеркобилина в кале, появление уробилина в моче);

– маркеров аутоиммунных поражений печени (антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела, антитела к печеночно-специфическому липопротеину и к антигенам мембраны печени, аутоантитела к микросомальным антигенам почек, поджелудочной железы).

Инструментальная диагностика. Для подтверждения физикальных данных применяют методики УЗИ и КТГ, позволяющие определить размеры и структуру печени и селезенки. Все шире в практику входит эластография печени с использованием аппарата «Фиброскан». Реже используются допплеровская сонография, реография сосудов печени. Но ведущим в диагностике и дифференциальной диагностике ХГ является проведение пункционной биопсии печени с гистологической оценкой (биопсия печени – «золотой стандарт» в оценке стадии повреждения печени) и/или эластография. Последняя, в отличие от диагностики заболеваний печени с помощью ультразвука, основывается на сканировании паренхимы печени с установлением степени ее плотности. Эластография печени дает возможность оценить степень выраженности фиброза (тканевой перестройки в печени, в ходе которой нормальная печеночная ткань сменяется соединительной тканью). Данная информация, необходимая для адекватной постановки диагноза, обладает точностью в интервале 88,6 – 99,0 %. При этом процедура занимает 5 – 15 мин и не причиняет пациенту никакого дискомфорта.

О полном выздоровлении от ХГВ можно говорить в случае полного прекращения репликации вируса, когда в сыворотке крови определяются анти-НВs, анти-НВе и анти-НВс IgG, а в ткани печени отсутствуют ДНК НВV и антигены вируса.