Инфекционные болезни

Дифференциальная диагностика. Хронический вирусный гепатит чаще всего приходится дифференцировать от: так называемых остаточных явлений острого гепатита; наследственных пигментных гепатозов; болезни Вильсона – Коновалова и других наследственно обусловленных болезней обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.); фиброхолангиокистоза, или врожденного фиброза; аутоиммунного гепатита; гепатитов-синдромов; алкогольного гепатита; жирового гепатоза (стеатоза печени).

Необходимо дифференцировать хронический гепатит В, носительство HBsAg и разрешающийся гепатит, т. е. перенесенный острый или хронический гепатит в анамнезе.

О носительстве HBsAg свидетельствуют наличие в крови HBsAg в течение более чем 6 мес., уровень HBV ДНК в сыворотке крови менее 10⁵ копий/мл, нормальные показатели активности АЛТ в сыворотке крови, отсутствие гистологической картины гепатита по данным исследования биоптатов печени.

Основные отличия разрешающегося гепатита от ХГВ – отсутствие в крови HBsAg, отсутствие в сыворотке крови HBV ДНК и нормальный уровень АЛТ.

Лечение. При хроническом гепатите В в стадии ремиссии больным не требуется лечения. Но необходимо рекомендовать соблюдение пациентом режима и диеты. С целью профилактики обострений можно периодически назначать прием гепатопротекторов, поливитаминов и желчегонных средств. При обострении хронического гепатита больной подлежит госпитализации в стационар для проведения адекватной терапии.

Базисная терапия включает: диету (стол № 5) с индивидуальными модификациями и ограничением поваренной соли, курсовой прием минеральной воды; средние дозы витаминов С, Р, Е; показаны средства, нормализующие биоценоз кишечника (лакто- и колибактерии, бификол и др.). Оправдано назначение энтеродеза, энтерола, при необходимости – панкреатина, энзистала, фестала и других полиферментных препаратов, показаны гепатопротекторы, настои трав со слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием.

Холестатический синдром купируют назначением адсорбентов желчных кислот (препаратов ненасыщенных жирных кислот). При выявлении аутоиммунного синдрома показаны иммунодепрессанты, азатиоприн, делагил, глюкокортикоиды, а также плазмосорбция.

Показанием к назначению противовирусных препаратов является наличие в сыворотке крови HBeAg и ДНК вируса гепатита В (HBV-DNA), ДНК-полимеразы и ДНК вируса гепатита В (т. е. активная вирусная репликация). При решении вопроса о назначении противовирусной терапии учитывают ее ожидаемую эффективность, предикторами которой являются: небольшая длительность инфекционного процесса, молодой возраст, пациенты женского пола, неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, наркомания, иммунодефицитные, аутоиммунные и сопутствующие хронические заболевания), отсутствие микст-гепатита, признаков выраженного холестаза, цирроза печени, а также побочного действия интерферона, значительное повышение активности АЛТ, исходно невысокие показатели ДНК HBV.

Комбинированная этиотропная терапия при хроническом гепатите В включает ИФН-α (предпочтение отдается пегилированному ИФН-α в дозе 1,5 мкг/кг массы тела 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно) в сочетании с ламивудином (150 – 300 мг/сут ежедневно) или другими синтетическими нуклеозидами (фамцикловир – 750 мг/сут, азидотимидин – 600 мг/сут, зальцитабин – 2,25 мг/сут).

Продолжительность лечения для HBeAg-позитивных пациентов с гепатитом составляет 16 нед., для HBeAg-негативных пациентов – 12 мес. Длительность терапии может быть увеличена у пациентов, у которых не произошла сероконверсия HBeAg. Однако оптимальная длительность терапии больных ХГВ до настоящего времени окончательно не установлена.

Оценку эффективности этиотропной терапии осуществляют на основании следующих критериев – достижение клинической ремиссии, нормализация (снижение) АЛТ, исчезновение маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, появление анти-НВе), снижение концентрации (элиминация) HBsAg и «морфологическое» улучшение. Больных, у которых в процессе лечения не наблюдается клинико-лабораторных изменений, расценивают как не ответивших на терапию. Клинико-лабораторную ремиссию по окончании терапии считают первичной. Она может быть частичной (неполный, транзиторный ответ) – клинико-лабораторное обострение после окончания терапии и стабильной (полный, постоянный ответ) – сохранение ремиссии через 6 мес. после завершения терапии.