Инженерная онтология. Инженерия как странствие

17 июня 1948 года ДС-6, выполняющий рейс из Чикаго в Нью-Йорк разбился в Пенсильвании после пожара в багажном отсеке. В ответ на пожарную тревогу экипаж использовал в багажном отсеке углекислотные огнетушители. Когда нос самолета был наклонен книзу с целью экстренного снижения, более тяжелая, чем воздух, углекислота проникла в кабину экипажа и отравила пилотов. Самолет при падении врезался в линии высоковольтных электропередач, а затем в склон холма. Погибло 43 человека.

Углекислотные огнетушители были установлены по требованию FAA после пожаров на ДС-6 24 октября и 11 ноября 1947 года. Компания Дуглас знала об опасности углекислоты для экипажа, поскольку во время испытательных полетов углекислота фактически отравила одного из пилотов. Соответствующие отчеты были даны FAA. Но агентство добавило пункт с предупреждением в инструкцию. И — только.

Две катастрофы, вызванные недостатками даже не в конструкции самолета, а в инструкции по эксплуатации:

26 мая 1991 г. в Таиланде разбился Boeing B-767, погибло 223 человека. Через двенадцать минут после взлета экипаж получил предупреждение от системы REV ISLN о том, что дополнительный сбой системы может вызвать включение реверса двигателя № 1. Никаких действий предпринято не было, так как в полетной инструкции было сказано: «Действий не требуется». Прямо перед выходом на уровень FL310 (9.300 м) включился реверс двигателя № 1. Самолет потерял скорость, вошел в высокоскоростное пикирование, развалился на высоте 4000 фт. и упал в джунгли. Сбой изоляционного клапана механизма реверсирования.

31 октября 1994 г. от обледенения упал ATR-72, летевший из Индианополиса в Чикаго. Погибло 68 человек. В полетной инструкции не хватало адекватной информации о влиянии обледенения на устойчивость и характеристики управляемости самолета.

И, пожалуй, самая оригинальная катастрофа в списке мелких недостатков в конструкции. 29 декабря 1972 года полностью исправный Lockheed L-1011 TriStar1 заходил на посадку в Майями, Флорида. В кабине самолета перегорела лампочка индикатора выпуска шасси. Экипаж так увлекся этой проблемой, что случайно отключил автопилот. Не было ни звукового ни светового сигнала, а предупреждение о близости земли не сработало, поскольку шасси нормально вышли и встали на замок. В отсутствии наземных ориентиров ночью самолет снижался, пока не столкнулся с землей. Погибло 99 человек.

Мелкие ошибки в предполетной подготовке.

1 марта 1962 г. в Нью-Йорке разбился B-707 (95 погибших). Отказ системы управления рулем поворота. Причиной было применение при производстве самолета нестандартного инструмента для нанесения изоляции на электросистему руля поворота, что привело к повреждению проводов и к последовавшему после взлета короткому замыканию.

5 марта 1967 г. Марсель, штат Огайо, США. Convair CV-580 разбился после того, как в полете разрушился правый пропеллер — оторвались все четыре лопасти, причем одна из них пробила фюзеляж и разрушила тяги управления. Расследование показало, что при производстве воздушного винта была пропущена стадия нитрования, что не было обнаружено контролем качества

11 сентября 1991 г. Игл Лейк, Техас. Embraer 120RT потерял в полете горизонтальный стабилизатор. Не хватало сорока семи болтов из тех, которые должны были крепить верхнюю поверхность его ведущей кромки.

Самая тяжелая катастрофа по причине мелкого нарушения инструкции по ремонту (с ведома фирмы-изготовителя). Boeing B-747 упал 12 августа 1985 г в Японии, из 524 человек выжило четверо. После взлета, на высоте 8 км произошло разрушение удерживающей давление в салоне перегородки. Вышли из строя все гидравлические системы, и самолет управлялся только тягой двигателей. При попытке ввернуться в аэропорт Ханеда самолет столкнулся с горой. Причиной послужили недостатки ремонта перегородки, проведенного Боингом в 1978 году.

Особенности функционирования Человеко-машинных Систем (ЧМС)

Возлагая вину за перечисленные ошибки на инженеров, мы не учитывали, что, как правило, инженер не свободен в своей деятельности. Реализуя сколько-нибудь значительный проект, он работает в большой организованной группе. Такую группу можно рассматривать в языке инженерных подходов, паттернов и примитивов (глава 5), экономической деятельности (глава 6), организационных структур, штатных расписаний, управленческих команд (глава 7), механизмов коммуникации (глава 8). Все эти представления полезны и даже необходимы. Они, однако, не дают ответа на главный вопрос, который мучает инженеров, прежде всего, молодых: почему, все, буквально все делается «не по уму»:-)?