Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

В настоящее время используют классификацию лимфаденэктомии (лимфодиссекции), основанную на категории D (dissection).

а)  D0 – резекция с неполным удалением узлов группы N1 (как уже было отмечено, это перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка – № 1–6).

б)  D1 – резекция с полным удалением узлов группы N1 (полное удаление вышеуказанных лимфатических узлов – № 1–6).

в)  D2 – резекция с полным удалением узлов группы N1 и N2 (к перигастральным лимфоколлекторам связочного аппарата желудка добавляют забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола: по ходу левой желудочной артерии – № 7, общей печеночной артерии – № 8а+р, чревного ствола – № 9, в воротах селезенки – № 10, по ходу селезеночной артерии – № 11 p + d).

г)  D3 – резекция с полным удалением узлов группы N1, N2 и N3 (к вышеизложенным лимфатическим узлам N1, N2 следует добавить лимфоузлы гепатодуоденальной связки – № 12а+р+Ь, ретропанкреатодуоденальные – № 13, лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии – № 14а+v, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии – № 15, парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты – № 16 а1-а2, b1-Ь2).

Лимфодиссекции D0, D1 считают стандартными, a D2 и D3 – расширенными. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день лимфодиссекция D2 считается стандартной лишь для японских и нескольких специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций данная операция рассматривается как расширенная.

В настоящее время во всем мире при раке желудка применяют 3 основных типа радикальных операций: гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция желудка, дистальная субтотальная резекция желудка.

Гастрэктомия (полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования с гистологическим исследованием линии проксимального и дистального пересечения стенки пищевода и двенадцатиперстной кишки) (рис. 65). Ее выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно-распространенной опухоли, а также в случаях субтотального либо тотального поражения желудка. Обязательным условием данной операции является наличие в удаленном препарате слизистой оболочки пищевода и 12-перстной кишки.

Рис. 65. Объем операции при гастрэктомии.

При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнять резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа.

Проксимальную субтотальную резекцию (рис. 66) желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Дистальная субтотальная резекция в модификациях Бильрот-I (формирование прямого гастродуоденального анастомоза) или Бильрот-II (создание гастроеюнального соустья с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки) (рис. 67).

Большинство хирургов отдают предпочтение операции по Бильрот-II, а некоторые из них – убежденные противники резекции желудка по первому способу Бильрота при раке, считают это вмешательство неадекватным с онкологической точки зрения.

Вместе с тем есть работы, свидетельствующие о том, что по методике Бильрот-I можно успешно выполнить не только субтотальную дистальную резекцию желудка, но и гастрэктомию с наложением эзофагодуоденоанастомоза с необходимым удалением всего лимфатического аппарата и соблюдением принципа онкологического радикализма.

Рис. 66. Субтотальная проксимальная резекция желудка. Объем операции.

Рис. 67. Субтотальная дистальная резекция желудка. Объем операции.