Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

По мнению Б. Е. Петерсона (1970), субтотальной резекцией желудка считается та операция, при которой удаляют всю малую кривизну желудка от пищевода, а по большой кривизне отсечение органа может проводиться на разных уровнях в зависимости от локализации опухоли и метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Большинство авторов рекомендуют отсекать желудок по большой кривизне на уровне нижнего полюса селезенки. А. И. Раковым более 50 лет назад предложена рациональная методика субтотальной дистальной резекции желудка, включающая в себя полное иссечение печеночно-желудочной связки от пищевода и пересечение левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревной (у основания) в толще желудочно-поджелудочной связки, а также удаление в препарате всего большого сальника.

Показанием к субтотальной дистальной резекции желудка является экзофитный рак нижней трети желудка. По строгим показаниям выполнение этой операции допускается при небольших эндофитных или смешанной формы роста опухолях пилороантрального отдела, или когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в средней трети желудка. Операцию завершают формированием гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза. Чаще применяют методику Бильрот-II на длинной петле (по Баль-ФУРУ) с энтеро-энтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну с целью профилактики рефлюкс-гастрита, или на короткой петле (по Гофмейстеру-Финстереру). Некоторые хирурги отдают предпочтение гастроеюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тонкой кишки.

В настоящее время продолжается поиск новых хирургических подходов, позволяющих надеяться на улучшение отдаленных результатов лечения. Одним из путей решения данной проблемы является повышение онкологического радикализма и резектабельности за счет выполнения комбинированных (при прорастании опухоли в соседние органы) и расширенных оперативных вмешательств. Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания. Нередко при этом можно выявить асцит, желтуху и множественные метастазы в обеих долях печени (генерализация опухолевого процесса).

Паллиативные вмешательства при раке желудка имеют важное значение и они направлены на ликвидацию ряда осложнений, значительно отягчающих состояние пациентов, а если они пробные, то оказывают положительное психическое влияние на больного. Эти операции существенным образом не продлевают жизнь больных, но временно улучшают качество жизни и общее состояние. При раке желудка выполняют три основных типа паллиативных вмешательств: паллиативную резекцию, формирование обходных анастомозов и питательных свищей (гастростом).

Паллиативную резекцию желудка выполняют по жизненным показаниям, например, при продолжающемся кровотечении из опухоли, перфорацию опухоли, которую технически невозможно ушить. Выполняют эту операцию при относительно небольших, «подвижных» опухолях в основном выходного отдела желудка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (IV стадии заболевания).

Обходной анастомоз является наиболее важной операцией, так как он ликвидирует задержку содержимого желудка: прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, значительно облегчается самочувствие и больной верит в излечение. При раке нижней трети желудка обходной анастомоз – несложное вмешательство, и оно дает хорошие результаты. Ряд хирургов рекомендует заднее соустье, другие – переднее. Чаще всего накладывают передний анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну.

Анастомоз между желудком и тонкой кишкой следует накладывать слева (проксимальнее) от опухоли на расстоянии 5–6 см от нее, чтобы предупредить прорастание рака в анастомоз. Учитывая, что иногда имеются очаги рака в сальнике, для наложения соустья необходимо выбрать петлю тонкой кишки длиной 60–70 см.

Гастростомня (свищ для питания больного) при раке кардии является основным паллиативным вмешательством.

Лучевая терапия

Применение лучевой терапии рака желудка как самостоятельного метода лечения считают малоэффективным. Чаще используют комбинированный метод лечения – лучевую терапию в сочетании с хирургическим вмешательством. Обычно применяют предоперационное облучение проксимальных отделов желудка.

Химиотерапия

Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных оперативных вмешательств, пробных лапаротомий. Чаще всего для лечения применяют 5-фторурацил (5-ФУ) и фторафур (ингибиторы ферментов из группы пиримидина) как в виде монотерапии, так и в составе различных схем полихимиотерапии. Больным с наличием отдаленных метастазов, которым выполнено паллиативное вмешательство в объеме радикального, проводят дальнейшую химиотерапию как основной способ лечения. В последнее время при распространенном раке желудка применяют митотические яды – таксаны (таксол, таксотер).

Иммунотерапия

Активную иммунотерапию проводят в сочетании с хирургическим лечением рака желудка. Больных иммунизируют 3–5 мл аутовакцины четырехкратно, начиная с первой недели после операции, и затем с интервалом в одну неделю.

Профилактика рака желудка базируется на своевременном выявлении и адекватном лечении предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Основной задачей в этом вопросе является активное выявление больных с данной патологией. Возникает необходимость выделения групп риска, включающих пациентов с пограничными изменениями слизистой оболочки желудка. Следует отметить, что помимо активной вторичной профилактики рака желудка и методов массового скрининга населения первостепенное значение сохраняет правильное обследование пациентов, обращающихся к врачу с патологией желудочно-кишечного тракта на этапах амбулаторно-поликлинической помощи.

Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии опухолевого процесса, макроскопической формы и гистологической структуры карциномы, локализации опухоли. Самые лучшие отдаленные результаты получены при хирургическом лечении локальных форм рака. Результаты лечения больных раком желудка отличаются в различных странах мира, что может объясняться особенностями разных хирургических школ и преимущественной преверженностью чисто хирургическому или комплексному методу лечения, а прежде всего, более ранней диагностикой рака желудка в этих странах. Пятилетняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 70–95 %, при II – 30–50 %, при III стадии 5-15 %.

Комбинированное лечение операбельного рака желудка увеличивает продолжительность безрецидивной жизни больных.

Саркома желудка

Среди всех опухолей желудка в 1–2% встречаются саркомы. Различают ангиосаркомы, богатые сосудами, плотные фибросаркомы, в основном состоящие из соединительной ткани, и лимфо-саркомы. При этом рост опухоли начинается из субмукозного, мышечного или субсерозного слоя и протекает экстрагастрально – в сторону большого сальника или брыжейки поперечной ободочной кишки. Саркомы желудка часто осложняются кровотечением.

Метастазы при саркоме бывают реже, чем при раке, вместе с тем, перфорация опухоли и последующее поступление желудочного содержимого в свободную брюшную полость происходит чаще.

Клиническая картина и данные объективного исследования

Мало отличается от клиники рака желудка. Инструментальная дооперационная диагностика иногда возможна на основании формы и топографии новообразования: выявление ограниченного (чаще на основании данных рентгеноскопии желудка, УЗИ и КТ органов брюшной полости), значительных размеров, экстрагастрального типа опухоли большой кривизны желудка дают основание заподозрить саркому. Окончательная диагностика возможна только после гистологического исследования (следует иметь в виду, что слизистая оболочка желудка при саркоме нередко может быть интактной, результаты гистологического исследования ложноотрицательными).

Лечение

Лечение только хирургическое. Производят резекцию желудка или гастрэктомию по онкологическим правилам, как и при раке желудка.