Изоиммунизация при беременности

Методы определения эритроцитов плода в кровотоке матери

Резус-отрицательные женщины имеют риск сенсибилизации независимо от того, определяются или нет у них в крови эритроциты плода. Назначение тестов по определению фетальных эритроцитов состоит в определении потребности в дополнительной анти-D-иммунопрофилактике в связи с появлением в кровотоке матери большего количества фетальных эритроцитов, чем то, которое может быть связано путем введения стандартной дозы иммуноглобулина, рекомендованной при рутинной иммунопрофилактике. Подобные тесты внедрены в акушерско-гинекологическую практику ряда стран, таких как Великобритания, США, Канада, Ирландия, Франция и Австралия. Однако они используются не повсеместно и отсутствуют даже в ряде развитых европейских стран.

Для определения объема плодово-материнских кровотечений одним из первых был предложен кислотно-связывающий тест Kleinhauer-Betke. Он основан на том, что фетальные эритроциты содержат фетальный гемоглобин, который нерастворим в условиях кислой среды (pH 3,3).

Для определения фетальных эритроцитов готовят мазок из крови матери, предварительно обработав ее кислотным буфером для связывания гемоглобина эритроцитов матери. Затем мазок окрашивают и подсчитывают клетки, содержащие фетальный гемоглобин. При этом эритроциты матери визуализируются как «тени», а эритроциты плода видны темно-красными преломляющими свет клетками, которые можно подсчитать, отразив в дальнейшем их пропорцию по отношению к эритроцитам матери.

Тест Kleinhauer-Betke может быть использован в качестве скринирующего для определения фетальных эритроцитов в кровотоке матери. Однако при его выполнении возможны ошибки. Они могут быть обусловлены разным количеством эритроцитов у беременных; ростом с увеличением срока беременности числа материнских клеток, содержащих фетальный гемоглобин; наличием у матери заболеваний, при которых наблюдается повышенное содержание фетального гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, апластическая анемия и др.).

Для адекватного выполнения теста Kleinhauer-Betke важно тщательно готовить мазок, правильно калибровать микроскоп, верифицировать и подсчитывать клетки. Несоблюдение методических правил приводит к диагностическим ошибкам, влекущим к ложноположительным и ложноотрицательным его результатам.

Еще одним методом контроля плодово-материнских трансфузий является проточная цитометрия. Этот метод основан на идентификации D-положительных эритроцитов в присутствии D-отрицательных эритроцитов. В прямом тесте используется меченый флюорохромом анти-D, а в непрямой версии этого теста используется меченый флюорохромом анти-IgG.

Для выполнения проточной цитометрии требуется дорогостоящий проточный цитометр. Этот факт наряду с высокими методическими требованиями к выполнению теста делают его осуществимым только в референсных лабораториях.

Чувствительность проточной цитометрии составляет 1:1000, что соответствует объему плодово-материнской трансфузии около 2 мл. Если объем трансфузии составляет менее 2 мл, чувствительность теста падает. Однако все равно при больших объемах плодово-материнских трансфузий у проточной цитометрии чувствительность выше, чем у Kleinhauer-Betke теста, поскольку она обеспечивает подсчет большего количества клеток. Метод проточной цитометрии значим, если есть предположение, что плод может быть резус-отрицательным, поскольку его выполнение помогает избежать ненужных дополнительных введений иммуноглобулина.

Для подсчета D-положительных клеток плода кроме двух вышеуказанных методов используют серологические тесты. Однако они могут использоваться только как скринирующие и по ним невозможно точно рассчитать объем плодово-материнского кровотечения.

Расчет величины плодово-материнской трансфузии

Для расчета объема плодово-материнской трансфузии рекомендуют применять разные формулы.

Так, если для подсчета фетальных эритроцитов в кровотоке матери используют тест Kleinhauer-Betke, то объем плодово-материнской трансфузии рассчитывают по формуле P. L. Mollison.

Формула основана на следующих предположениях: средний объем эритроцитов матери составляет 1800 мл, размер фетальных клеток на 22 % больше материнских и только 92  % фетальных клеток окрашивается. Согласно этому считают, что:

Пример расчета объема плодово-материнской трансфузии по формуле P. L. Mollison: методом Kleinhauer-Betke выявлено 8 фетальных эритроцитов на 8000 материнских.