Как не кормить аптеки и ориентироваться в медицинских услугах

• обязательное и добровольное медицинское страхование;

• выбор медицинской страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Согласно ст. 15 ФЗ РФ от 28.06.1991 N 1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховые компании обязаны: контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных. Согласно той же статье СМО обязаны «заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию». Налицо прямой конфликт интересов: необходимость иметь договор с медицинской организацией предопределяет поведение СМО в случае конфликта пациента с этой медицинской организацией, – СМО займет сторону лечебного учреждения, но использует при этом право контроля качества медицинской помощи и наложения на него штрафа, но это никоим образом не касается защиты прав пациента.

Ежегодно СМО выявляют около 800 тысяч дефектов медицинской помощи (10 % в структуре всех экспертиз), но пациентам об этом не сообщают. У СМО имеются две конфликтные функции контроля – объемов и качества медицинской помощи, причем они вправе штрафовать ЛПУ, как за то, так и за другое. Проблема в том, что снижение объема затрат (естественный интерес СМО) противоречит повышению качества, поскольку здесь требуется увеличение затрат.

Тем не менее, страховые компании защищают права пациентов, не смотря на сложность ситуацией и конфликт интересов.

Практический пример

Фактический пример написания заявления и общения со страховой компании прилагаю ниже.

Директору Санкт-Петербургского филиала Страховой компании «XXX» От гражданина Российской Федерации Ххххххххх Ххххххххх Хххххххххххх, застрахованного лица, полис 78ххххххххххххххх

Проживающего по адресу: 190000 Санкт-Петербург, хххххх хх хх-хх/ Ответ прошу направить почтой по указанному адресу вместе с документами, запрашиваемыми в заявлении

Для оперативной связи: адрес электронной почты

Копия: Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга

Копия: Председателю Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Заявление

Прошу страховую компанию «XXX» вникнуть в проблемную ситуацию, и восстановить мои нарушенные медицинской организацией права. Прикреплен по месту регистрации к поликлиническому отделению XX ГПXXX (адрес лечебного учреждения).

Описание ситуации

Прошу назначить проверку в части поднятых проблемных вопросов, а именно претензии по работе медучреждения и отказа в выдаче пациенту медицинской карты для контроля назначений и процедур.

Дата                    подпись

Для примера приведу реальный случай того, как я лично обращался в Поликлиническое отделение № 55 Городской поликлиники № 112 в Санкт-Петербурге для получения медицинской справки по ф. 070 – для получения льготной (бесплатной) путевки на санаторно-курортное лечение через Санкт-Петербургский филиал Фонда социального страхования. Количество обращений за одной – по сути – услугой составило в 2016 году на реальном примере 9 (!) раз. Это значит, что гражданин 9 раз сходил в поликлинику, не находясь при этом «на больничном» (будучи здоров и не освобожден от труда), в свое личное время, вместо того, что работать на благо семьи. Первые 6 раз для визита к терапевту и прохождения (обновления) необходимых процедур, исследований, анализов, а затем еще 2–3 раза по недомыслию и непрофессионализму (не хочется говорить – коррумпированности) местных деятелей от медицины. Эта ситуация неприемлема и ее необходимо поправить.

Итак, текст: