Хирургические болезни

Спонтанные послеоперационные и другие флеботромбозы глубоких вен в подавляющем большинстве случаев возникают в нижних конечностях, что объясняется специфическими морфо-функциональными особенностями вен голеней, расположенных в камбаловидной и икроножной мышцах – суральные вены.

Клиника флеботромбоза глубоких вен

1. Чувство распирания по задней поверхности голени.

2. Отек дистального отдела конечности – тыл стопы и область голеностопного сустава.

3. Спонтанные боли в области пяток (симптом Г.А. Рябова)

4. Цвет кожи не изменен или несколько синюшный в области стопы и н/з голени.

5. Пальпация в области отека безболезненна, отмечается болезненность в области икроножных мышц

6. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за болезненности

7. Дорзальная флексия резко болезненна (симптом Хоманса).

Диагностика

1. Доплерография

2. Реография

3. Манометрия

4. Флебография (при планировании оперативного вмешательства на венах).

Илеофеморальный тромбоз

Это патологический процесс, локализующийся в глубоких венах таза и бедра.

Развитие данного осложнения чаще всего связано с гнойными процессами, локализующимися в органах и клеточных пространствах малого таза, оперативными вмешательствами на прямой кишке, матке, ее придатках. Левосторонняя локализация тромбоза в 3…4 раза чаще, чем правосторонняя. В подавляющем большинстве случаев илеофеморальный тромбоз – это прогрессирующая восходящая патология, начинающаяся в бедренном или подколенном сегменте.

Клиническая картина илеофеморального тромбоза характеризуется тяжелым эндотоксикозом и симптомами общих и регионарных гемодинамических расстройств.

Ранними признаками являются боли в крестце, нижней части живота или верхней трети бедра. В последующем боль распространяется на всю конечность, приобретая характер интенсивных, пульсирующих. Быстро прогрессирует отек конечности, кожа ее бледная, иногда с синюшным оттенком.

Одновременно у больных повышается температура, общее состояние резко ухудшается, появляется резкая слабость, одышка, тахикардия, расстройство сна, периодические ознобы, повышенное потоотделение.

При пальпации отмечается болезненность, особенно задней группы мышц, иногда определяются болезненные инфильтраты по ходу магистральных сосудов, а в паху увеличенные лимфатические узлы. Активные движения пораженной конечностью значительно ограничены, пассивные резко болезненны.

В ряде случаев илеофеморальный тромбоз может осложняться стойким спазмом артерий и трункулярным лимфангитом, что приводит к частичному блоку второй дренирующей системы, вследствие чего развивается бледная флегмазия (phlegmassia alba dolens).

Это крайне тяжелое состояние нередко заканчивается смертельным исходом, поскольку у больных развивается стойкий коллапс: сознание заторможено, артериальное и центральное венозное давление снижены: олигурия или анурия, температура повышена до 39…40°С.

Боли в конечности очень интенсивные, объем конечности увеличивается в 2…3 раза, кожа бледная, иногда мраморная, холодная на ощупь. Пульсация сосудов на конечности не определяется.

Течение данного осложнения длительное, если больной выздоравливает, стойкий отек приводит к дистрофии мышц, нервов, движения в суставах ограничиваются, функция конечности резко нарушается.

Критическая ситуация возникает при илеофеморальном тромбозе, осложнившемся прогрессирующим нисходящим флеботромбозом с развитием синей флегмазии (phlegmasia coerulea dolens). При этом блокируются все основные и коллатеральные венозные магистрали бедра и голени. При сохранившемся артериальном притоке, в конечность нагнетается огромное количество крови, развивается синдром мышечного ложа, прежде всего в области передней группы мышц голени, а затем и других участков.

В связи с депонированием крови у больных появляется и нарастает гиповолемия, а синдром мышечного ложа вызывает интенсивнейшие боли в конечности, что проявляется картиной тяжелого шока: состояние крайне тяжелое, сознание заторможено, кожные покровы мраморного цвета, выраженный акроцианоз, одышка, тахикардия, пульс слабого наполнения, стойкая артериальная гипотония, олигоанурия. Температура тела повышена до 39…40°С.

Конечность увеличена в объеме в 2…3 раза, кожа синюшного цвета, напряжена, петехиальные внутрикожные кровоизлияния, активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Все виды чувствительности резко снижены. Пульсация сосудов данной конечности отсутствует.

На 2…3 день появляются признаки некроза тканей: на коже пораженной конечности возникают пузыри, наполненные геморрагической жидкостью, конечность на ощупь холодная, отсутствуют все виды чувствительности. Появляются признаки гемолитической желтухи: иктеричность склер и видимых слизистых, бледность кожных покровов, анемия, повышение в крови содержания непрямого билирубина, моча цвета мясных помоев.

На 4…7 день появляются признаки некроза пальцев, а затем влажной гангрены стопы и голени. Около 40-45% больных погибает в первые 4…5 дней вследствие тяжелого эндотоксикоза и полиорганной недостаточ-ности.