Хирургические болезни

При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее неровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Кроме того, пациенту выполнена коронарография, на которой обнаружены стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Какой синдром имеется у больного?

2. Какова природа заболевания?

3. Нужна ли больному операция на аортоподвздошной зоне?

4. Если да, то какая?

5. Избавит ли эта операция больного от импотенции?

6. Необходимо ли пациенту вмешательство на коронарных сосудах?

7. Если да, то какое?

8. Если вы решили, что больного следует оперировать и на брюшной аорте, и на коронарных артериях, то какое вмешательство и почему должно быть первым?

Задача 127

Пациент, 55 лет, находится в хирургической клинике с жалобами на постоянные боли в левой стопе, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке. В течение 5 лет дважды перенес баллонную ангиопластику по поводу множественных стенозов поверхностной бедренной артерии. Клинический эффект последнего эндоваскулярного вмешательства оказался непродолжительным. Через полгода после выписки вновь появилась перемежающаяся хромота, а к моменту настоящей госпитализации боли приобрели постоянный характер, нарушился сон, вынужден опускать ногу с кровати в ночное время. В течение последнего года несколько раз отмечал кратковременное онемение правой руки и ноги, быстропроходящее нарушение зрения (выпадение отдельных полей).

При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 84 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Левая стопа и голень холодные на ощупь, с цианотичным оттенком. Объем активных движений в пальцах стопы и чувствительность снижены. Пульсация определяется только под паховой складкой. Над проекцией левой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум.

По результатам артериографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерий. Слабо контрастируется задняя большеберцовая артерия, заполняясь по коллатералям. Признаков нежизнеспособности стопы при радионуклидном исследовании с технецием-пертехнетатом не выявлено. При проведении ультразвукового сканирования выявлено сужение левой общей сонной артерии на 80% диаметра.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Какое техническое дополнение, способное улучшить результаты лечения, могло быть использовано ранее при проведении ангиопластики бедренной артерии?

3. Какой вид реконструктивно-восстановительного вмешательства на артериях нижних конечностей может быть предпринят в данном случае?

4. Нужно ли предпринять какое-либо оперативное вмешательство на сонной артерии?

5. Если да, то какое?

6. Если вы решили, что больного следует оперировать и на артериях левой нижней конечности, и на сонной артерии, то какое вмешательство и почему должно быть первым?

7. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту в послеоперационном периоде?

Задача 128

Пациент, 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в левой стопе и голени, возникающие при ходьбе. Заболел 4 года назад, когда стали беспокоить боли в левой стопе при ходьбе, что вынуждало больного останавливаться и продолжать ходьбу только после непродолжительного отдыха. Вначале пациент мог пройти без остановки 500–600 м, в последнее время лишь 50–60 м. Перенес грипп, простудные заболевания, курит 2 пачки сигарет в сутки. Ранее больной не лечился.

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров левой голени до средней трети бледный, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, на артериях стопы — не определяется. Правая нижняя конечность теплая, движения в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, артерий стопы — ослабленная.

1. Каков предварительный диагноз заболевания?

2. Какое дополнительное лабораторное и инструментальное обследование показано пациенту?

3. Необходимо ли больному оперативное лечение?

4. Если да, то какое?

5. Какие рекомендации вы дадите больному?

6. Какое консервативное лечение вы ему назначите?

Задача 129

Пациент, 45 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе через 100–150 м, которые заставляют больного останавливаться. Заболел 6 мес назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение и похолодание правой ноги. Через несколько часов боли уменьшились, но с тех пор они стали возникать при ходьбе. Кроме того, жалуется на одышку при физической нагрузке, чувство перебоев в работе сердца. Ранее к врачам не обращался.