Хирургические болезни

При осмотре состояние средней тяжести, умеренная одышка в покое. Акроцианоз. Пульс 106 в минуту, аритмичный, дефицит пульса — 20 в минуту. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, диастолический шум с пресистолическим усилением, определятся акцент II тона на легочной артерии. Пульсация артерий на левой нижней конечности определяется на всем протяжении, справа — только на уровне паховой складки. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование выявило сегментарную окклюзию правой бедренной артерии в области бифуркации на протяжении 4 см. Остальное артериальное русло не изменено.

1. Какова причина окклюзии бедренной артерии?

2. Определите стадию хронической артериальной недостаточности.

3. Что предположительно явилось первопричиной патологических изменений артериального русла?

4. Какие исследования вы предпримете для уточнения характера кардиальной патологии?

5. Нуждается ли больной в операции на бедренной артерии?

6. Если ваш предположительный диагноз кардиальной патологии подтвердится, нужно ли больного оперировать на сердце?

7. Если да, то зачем?

8. Какое оперативное вмешательство необходимо в таком случае?

9. Если операцию не делать, то какие мероприятия позволят снизить риск повторных нарушений артериальной проходимости?

Ситуационные задачи по теме «Хроническая венозная недостаточность»

Задача 130

На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 27 лет, у которой около года назад появились внутрикожные расширенные вены небольшого диаметра на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Болей в конечности или ее отека нет. Пациентку беспокоит косметический дефект.

По данным ультразвукового ангиосканирования патологического венозного рефлюкса крови через сафенофеморальное соустье и перфорантные вены не обнаружено.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какая стадия болезни имеется у этой больной?

3. Нужно ли больную оперировать?

4. Какое еще лечение можно предложить больной?

Задача 131

Больной, 47 лет, жалуется на варикозное расширение вен правой голени и бедра, отек стопы и голени, появляющийся к концу рабочего дня. Из анамнеза известно, что 3 года назад пациент перенес операцию удаления варикозных вен на этой же ноге.

При осмотре больного отмечены отечность стопы и нижней половины голени, варикозное расширение вен на бедре, по переднемедиальной и задней поверхностям правой голени. Определяются также выраженная гиперпигментация и индурация кожи в нижней трети голени по медиальной поверхности, явления дерматита. Проксимальный послеоперационный кожный рубец локализуется на 6 см ниже паховой складки. Отсутствует послеоперационный рубец в зоне Коккетта (нижняя треть голени по медиальной поверхности).

При ультразвуковом ангиосканировании обнаружена культя большой подкожной вены бедра длиной 8 см, по которой регистрируется ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы. В зоне Кокетта выявляются несостоятельные перфорантные вены диаметром 8 и 10 мм.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. В чем причина рецидива варикозной болезни?

3. Какие ошибки допустил хирург, выполнявший первую операцию этому больному?

4. Нужно ли больного оперировать повторно?

5. Нуждается ли он в предоперационной подготовке?

6. Если да, то в какой именно?

7. Если вы решили повторно оперировать больного, то в чем должно заключаться повторное хирургическое вмешательство?

8. Какие меры следует рекомендовать больному при выписке из стационара для уменьшения риска рецидива варикозной болезни?

Задача 132

У больной, 48 лет, с выраженным ожирением 3 года назад, на 4-е сутки после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита, возникли выраженный отек и цианоз левой нижней конечности. Лечилась консервативно в стационаре в течение

2 нед. Амбулаторно никакого лечения не получала. Постепенно отек несколько уменьшился, однако через 6 мес появилось варикозное расширение подкожных вен. Около полугода назад возникла трофическая язва левой голени. Амбулаторное лечение мазями было неэффективным.

При осмотре определяется отек левой нижней конечности: разность периметров на бедре 3 см, на голени — 5 см. В нижней трети левой голени по медиальной поверхности имеется трофическая язва с «вялыми» грануляциями и скудным гнойным отделяемым диаметром около 8 см. В окружности язвы кожа гиперпигментирована и индурирована. При радионуклидной флебографии глубокие вены левой ноги полностью реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени через недостаточные перфорантные вены.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. В чем причина развития трофической язвы?

3. Как можно было предотвратить ее развитие?

4. Нужно ли больную оперировать?

5. Если да, то какое оперативное вмешательство следует выполнить?

6. Нужна ли этой больной предоперационная подготовка?

7. Если да, то в чем она должна заключаться?

Задача 133