Хирургические болезни

К вам обратился больной, 17 лет, жалующийся на головные боли, частые носовые кровотечения, парестезии и зябкость ног. Ранее отмечал повышенные цифры АД, обследование почек патологии не выявило. Прием гипотензивных средств эффекта не дал. При осмотре состояние удовлетворительное. Отмечается гиперстеническое телосложение. Пульс 76 в минуту, АД 210/170 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево. Аускультация выявляет акцент II тона на аорте, систолический шум по левому краю грудины. Максимально шум выслушивается сзади в межлопаточном пространстве слева от позвоночника. Отмечается гипотрофия мышц ног. Пульсация бедренных артерий не определяется. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентгенограмма грудной клетки выявила аортальную конфигурацию сердца, узурацию нижнего края III—VI ребер с обеих сторон.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз?

3. Почему при этом пороке отмечается узурация нижнего края ребер?

4. Если ваш предварительный диагноз подтвердится, нужна ли больному операция?

5. Если да, то какая?

6. Как вы думаете, удастся ли в данном случае полностью устранить синдром артериальной гипертензии?

7. Если нет, то почему?

8. Какова средняя продолжительность жизни подобных больных без операции?

9. От чего они умирают?

Задача 138

Вы обследуете ребенка, 5 лет, который часто болеет респираторными заболеваниями. Ранее трижды перенес пневмонию. Родители отмечают быструю утомляемость ребенка, одышку при физической нагрузке.

Пульс 96 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Грудная клетка не деформирована. Над сердцем выслушивается систолодиастолический шум с эпицентром над легочной артерией. Шум становится более интенсивным на выдохе.

На рентгенограмме определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения, выбухает дуга легочной артерии. Во время зондирования сердца катетер из легочной артерии прошел в аорту.

1. Какой порок может быть диагностирован в данном случае?

2. Что угрожает больному, если он не будет оперирован?

3. Какая прямая операция показана пациенту?

4. Можно ли в настоящее время устранить порок без вскрытия грудной клетки?

Задача 139

В клинику для оперативного лечения поступила больная, 30 лет, с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной аритмией. Площадь левого венозного отверстия, определенная с помощью эхокардиографии, — 1 см ². Кальциноза клапана нет. Отмечается минимальная митральная регургитация. В полости левого предсердия обнаружен тромб.

1. Какая стадия митрального стеноза у данной больной?

2. В чем, помимо нарастания недостаточности кровообращения, опасность такого порока сердца?

3. Какие виды оперативных вмешательств выполняют при митральных пороках?

4. Какая операция показана данной больной?

5. В каких условиях она должна выполняться?

Задача 140

У больной, 45 лет, диагностированы ревматическая недостаточность митрального клапана III степени, выраженный кальциноз клапанных створок, атриомегалия.

1. Нужно ли больную оперировать?

2. Если да, то нужно ли протезировать митральный клапан?

3. Если да, то какой протез: механический или биологический вы предпочтете в данном случае?

4. Если операция будет проведена, какие препараты больная должна будет постоянно принимать после операции?

5. Как контролировать такую терапию?

Задача 141

У больного, 70 лет, с жалобами на одышку и боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, выявлены аортальный стеноз, выраженный кальциноз клапана, критические стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Можно ли оперировать больных в таком возрасте на сердце?

2. Как вы думаете, может ли помочь этому больному операция?

3. Если да, то что следует сделать с аортальным клапаном?

4. Нужно ли одновременно вмешиваться на коронарных артериях?

5. Если да, то какая операция на коронарных сосудах может быть выполнена?

6. Если вы решили больного оперировать, в каких условиях ее следует проводить?

7. Если больной будет оперирован, нужно ли ему в течение длительного времени после операции проводить какое-либо специфическое лечение?

Ситуационные задачи по теме «Хирургическое лечение нарушений коронарного кровообращения»

Задача 142

Больной, 47 лет, 2 мес назад перенес инфаркт миокарда. Его беспокоят боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера при физической нагрузке, одышка.

Объективно: состояние средней тяжести. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 86 в минуту. Тоны сердца приглушены. Отмечается пастозность ног. На ЭКГ — рубцовые изменения миокарда левого желудочка.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. В чем причина симптомов, имеющихся у больного?

3. Какие методы обследования нужно выполнить?

4. Как вы думаете, нужно ли больному реваскуляризирующее хирургическое вмешательство на коронарных артериях?

5. Если да, то каков его предпочтительный характер?

Задача 143