Холецистит. Панкреатит

Тошнота и рвота – часто встречающиеся «спутники» желчно-каменной болезни.

Рвота нередко сопровождает боли. Она может быть однократной или повторяться несколько раз. Редко при желчно-каменной болезни рвота бывает изнуряющей. Если она все же носит неукротимый характер, это очень опасный признак, характерный для присоединившегося панкреатита (воспаления поджелудочной железы). В рвотных массах обнаруживается съеденная пища, но может быть рвота желчью.

Тошнота – несколько менее «определенный» симптом желчно-каменной болезни. Тошнота может предшествовать появлению болей, может их сопровождать, а может появляться независимо от них.

Существенное значение имеет оценка общего состояния.

При печеночной колике, которая не сопровождается воспалительными изменениями в желчном пузыре, общее состояние чаще всего не меняется. А при затянувшемся приступе, в случае присоединения воспаления и деструкции (разрушения) стенки желчного пузыря, особенно у пожилых людей, могут появиться признаки сердечно-легочной и сосудистой недостаточности – одышка, цианоз (синеватое окрашивание кожи и слизистых оболочек), падение артериального давления. Иногда возникает мерцательная аритмия. Обычно такое ухудшение общего состояния объясняется интоксикацией. О тяжести состояния пациента можно судить по наличию признаков нарушения кровообращения, в частности по изменению цвета кожи (кожа становится пятнистой, «мраморной»).

Повышение температуры тела – довольно надежный признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике. Озноб и высокая температура (38 ˚С и более), сопровождающие приступ, указывают на развитие тяжелого воспалительного процесса в желчном пузыре.

Необходимо внимательно осмотреть кожные покровы и склеры. Делать это следует при дневном освещении. Примерно у 20 % людей с желчно-каменной болезнью отмечается желтушное окрашивание кожи и склер . Это признак опасного осложнения – закупорки одного из наружных желчных протоков и развития механической желтухи.

Очень важную информацию можно получить, прощупывая живот. Если осторожно нажать на область правого подреберья, то во время приступа в этом месте возникнет довольно сильная боль. Иногда даже можно прощупать напряженный, увеличенный в размерах и довольно болезненный желчный пузырь.

Лабораторные данные при хроническом калькулезном холецистите

В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. В общем анализе мочи можно обнаружить положительную реакцию на билирубин (не у всех больных). В биохимическом анализе крови отмечается повышение содержания билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, альфа– и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина. В пузырной желчи отмечаются повышение ее удельного веса и активности перекисного окисления липидов, микролиты, «песок», снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение содержания холевой и увеличение литохолевой желчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, мелкого цилиндрического и широкого эпителия.

Дифференциальный диагноз

Основные клинические проявления желчекаменной болезни (калькулезного холецистита): резкие боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной и острой пищи, тошнота, отрыжка горечью. Так как конкременты в желчном пузыре обычно субъективно не проявляются, то следует проводить дифференциальную диагностику калькулезного холецистита. Его дифференцируют так же, как и острый холецистит со следующими заболеваниями: острый аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, острая непроходимость артерий брыжейки, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная колика. Дифференциальная диагностика с этими заболеваниями рассмотрена в разделе острый холецистит.

6. Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром включает в себя группу заболеваний, возникающих или «обостряющихся» после удаления желчного пузыря либо другой операции, произведенной по поводу желчно-каменной болезни. Данный синдром развивается у 5-25 % прооперированных больных (речь идет о традиционном хирургическом удалении желчного пузыря; после операций, выполненных по эндоскопической методике, осложнения возникают не более чем у 5 % пациентов).

Основные послеоперационные осложнения

• Истинное повторное образование камней в поврежденном общем желчном протоке нередко сопровождается нарушением оттока желчи и развитием инфекционно-воспалительного процесса. Данное осложнение встречается у 10 % прооперированных больных.

• Ложный рецидив камнеобразования. Так называемые «забытые» камни желчного протока – это камни, существовавшие на момент операции и по каким-либо причинам не удаленные из общего желчного протока. Осложнение встречается у 10 % больных.

• Стенозирующий дуоденальный папиллит – рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка (в этот сосочек открывается общий желчный проток), приводящее к повышению давления в желчевыводящих путях и поджелудочной железе, нарушению их функции и развитию воспалительного процесса. Осложнение встречается у 30–50 % больных, особенно часто – у тех, кто долго не мог решиться на операцию.

• Активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве – хроническое воспалительное заболевание брюшины и прилегающей клетчатки в области удаленного желчного пузыря и повреждение общего желчного протока. Осложнение встречается у 10–15 % больных.

• Хронический панкреатит – хроническое воспаление поджелудочной железы, развившееся в результате нарушения оттока производимых железой жидкостей при сужении общего желчного протока. Хронический панкреатит выявляется у 5 % прооперированных больных.

• Гепатогенные гастродуоденальные язвы – язвы, образование которых связано с нарушением функции печени и желчевыводящих путей. Осложнение встречается у 5 % больных.

• Рубцовые сужения общего желчного протока – послеоперационные сужения общего желчного протока, приводящие к нарушению оттока желчи и развитию инфекционно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Рубцовые сужения формируются у 5 % больных.

• Синдром длинной культи пузырного протока – увеличение в размерах культи желчного протока (под влиянием повышения давления в желчевыводящих путях), вызывающее появление болей и образование новых камней в культе. Данный синдром встречается у 5 % больных.