Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

...

ПЦПР= (Ч*P)/[(Ч*P)+ (1-Ч)* (1-P)], где

ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата Ч – ч увствительность; P – распространенность

Из формулы следует, что чем выше распространенность заболевания в исследуемой популяции, тем выше ПЦПР. Данные расчеты подтверждаются и результатами клинических исследований. Gyulay S. и соавт. установили, что при претестовой вероятности СОАС 30 % ПЦПР для индекса десатураций более 15 в час составила 83 %. Если претестовая вероятность СОАС была 50 %, то ПЦПР составила >90 %, что является очень хорошим показателем для скринингового теста [18]. Таким образом, даже при относительно невысокой исходной чувствительности теста ПЦПР будет увеличиваться в популяции с высокой вероятностью заболевания.

На практике это означает, что, если МКП назначается, например, женщине в возрасте 30 лет без избыточной массы тела и без указаний на храп, которая предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма незначительна из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправдано, так как у пациентов с малой вероятностью апноэ сна портативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают низкую предсказательную ценность положительного результата. В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американской академии медицины сна, которые указывают на нецелесообразность проведения портативного мониторинга на предмет СОАС у асимптомных пациентов [34].

В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в возрасте 50 лет с ожирением 2 степени, артериальной гипертонией, сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, то весьма высока вероятность того, что данный простой скрининговый метод с высокой вероятностью установить точный диагноз СОАС. Исходя из этого, если применение МКП будет выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью заболевания, то относительно невысокая чувствительность теста не будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики СОАС.

Низкая трудоемкость МКП позволила внедрить ее в Клиническом санатории «Барвиха» в качестве скрининговой методики у всех пациентов с определенным перечнем соматических диагнозов (таблица 1 в разделе «Клиническая диагностика»). Охват данной методикой составляет около 50 % всех поступающих в санаторий первичных пациентов. При данном подходе выявляемость клинически значимых нарушений дыхания во сне увеличилась в 2,5 раза по сравнению со старой схемой скрининга, основанной только на клинических жалобах, и составила 11 % от всех первичных пациентов. Таким образом, программа компьютерного пульсоксиметрического скрининга показала высокую эффективность в отношении выявления расстройств дыхания во сне при минимальных затратах материальных и человеческих ресурсов.

Диагностика СОАС у детей

У детей СОАС можно диагностировать с помощью стандартного полисомнографического исследования. При этом необходимо использовать педиатрический датчик сатурации и специальные маленькие датчики грудных и брюшных усилий. Проблема заключается в том, что в возрасте 4–6 лет технически крайне сложно установить порядка 18 датчиков на некомплаентного ребенка. Определенным выходом из ситуации может быть применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (МКП) для скрининга нарушений дыхания во сне. Установка пульсоксиметра не вызывает затруднений, так как пульсоксиметрический датчик одевается на палец спящего ребенка и не будит его. При очевидных патологических данных МКП диагноз СОАС можно считать установленным. Однако в случае наличия клинической картины СОАС при отрицательном результате МКП, требуется проведение полисомнографии для верификации диагноза.

Организационные основы диагностики СОАС

Так как в настоящее время на рынке имеется множество различных диагностических систем от стационарной полисомнографии до компьютерной пульсоксиметрии, имеется очевидная потребность в формулировании определенной концепции использования диагностического оборудования с целью оптимизации подходов к диагностике СОАС.