Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

Парадокс российской сомнологии заключается в том, что в небольшом количестве специализированных сомнологических центров применяются сложные и дорогостоящие уточняющие методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна: полисомнография и кардио-респираторный мониторинг. А в обычных поликлиниках и больницах практически отсутствуют простые и дешевые скрининговые методы диагностики СОАС. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда пациент обращается в наш сомнологический центр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что врачи мало осведомлены о СОАС и не могут выполнить какие-либо диагностические методики. Соответственно, без широкого внедрения скрининговых методов в практическое здравоохранение сомнология будет оставаться в России эксклюзивным направлением, доступным лишь для небольшого количества пациентов.

Сложившуюся мировую и отечественную практику с наличием сложных диагностических систем и недостатком простых методов скрининга можно объяснить следующим фактом. В обычной медицинской практике в течение многих веков диагностический процесс развивался от простых методов к более сложным. А в очень молодой науке сомнологии получилось все наоборот. В 60–70-х годах прошлого века в клиническую практику была внедрена полисомнография (ПСГ). ПСГ позволила сделать гигантский шаг вперед в понимании физиологических и патологических процессов, протекающих во сне. В частности стало понятно, что «богатырский храп» – это не признак здоровья, а признак тяжелого заболевания, существенно увеличивающего сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность – синдрома обструктивного апноэ сна. С этого времени ПСГ по праву считается «золотым стандартом» диагностики нарушений сна и дыхания во сне. Но по иронии судьбы в последние десятилетия требование выполнения полисомнографии для постановки диагноза СОАС начало тормозить развитие медицины сна. Это обусловлено трудоемкостью, дороговизной и малодоступностью данного метода исследования. И только в последние годы в западных странах начали активно внедряться в клиническую практику более простые диагностические сомнологические системы.

В то же время потребность в диагностике СОАС очень велика. Практические врачи – терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи, оториноларингологи ежедневно сталкиваются с огромным количеством пациентов с СОАС. Стоит напомнить, что частота СОАС во взрослой популяции составляет 3–7 %, а у пациентов терапевтического профиля в стационаре достигает 15 % [35,36,37]. Но у российских врачей нет возможности проведения полисомнографии, так как часто сомнологического центра нет не только в больнице, но и в городе, и даже области, где они работают. Даже если такие центры есть (их не более 50 на всю Россию), то, как правило, исследования в них проводятся на платной основе и стоят не менее 8000 рублей. При этом в медицинских учреждениях полностью отсутствуют простые скрининговые методы диагностики СОАС, что, к сожалению, приводит к полному игнорированию данной проблемы.

Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают ЭКГ, выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ИБС. Далее выполняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование ЭКГ, а иногда и коронарография для подтверждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ИБС отвергается. Бывает и обратная ситуация – на ЭКГ никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ИБС. Таким образом, обычная ЭКГ не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ИБС. Чувствительность ЭКГ покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50 %, специфичность не превышает 80 %. Но, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а также появление других существенно более точных методов диагностики, ЭКГ остается стандартным скрининговым методом обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей простоты и дешевизны.

Можно также вспомнить об использовании обычного тонометра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию «белого халата»), лучше проводить суточное мониторирование АД. Но если бы в больницах вообще не применялись тонометры, то, вероятно, диагноз гипертонии устанавливался бы в десятки раз реже. А о мониторировании АД вообще никто бы не задумывался.