Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

Дифференциальная диагностика

Сходную с СОАС клиническую картину может давать синдром центрального апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса), при котором также могут наблюдаться циклические остановки дыхания. В практическом плане важно дифференцировать указанные выше расстройства, так как они требуют различных лечебных подходов. Кардинальным дифференциально-диагностическим признаком СОАС и дыхания Чейна-Стокса является наличие или отсутствие дыхательных движений во время эпизода апноэ. При СОАС, несмотря на отсутствие носо-ротового потока воздуха, дыхательные усилия сохраняются. При дыхании Чейна-Стокса прекращение вентиляции обусловлено нарушением импульсации дыхательного центра и отсутствием движений грудной клетки и брюшной стенки. В клинической практике при дифференциальной диагностике следует учитывать следующие признаки:

• Если при циклических апноэ/гипопноэ регистрируется храп, всегда следует предполагать наличие СОАС.

• Если остановки дыхания регистрируются только в положении на спине, то, скорее всего, они носят обструктивнозависимый характер, даже в том случае, когда нет явного храпа и дыхательных усилий в момент апноэ (это обусловлено западением языка и фарингеальным коллапсом с последующим торможением дыхательного центра).

• У пациентов с выраженным ожирением видимое отсутствие дыхательных движений во время апноэ не должно исключать обструктивный генез нарушений.

• «Чистое» дыхание Чейна-Стокса следует предполагать только в том случае, если остановки дыхания регистрируются в любом положении тела, при этом не отмечается дыхательных усилий, а в вентиляционную фазу полностью отсутствует храп.

• У пациентов с дыханием Чейна-Стокса часто можно отметить нестабильность дыхания с периодами гипер– и гипопноэ даже в состоянии бодрствования.

• Наличие у пациента тяжелой сердечной недостаточности, инсультов или тяжелых травм головы в анамнезе с большей вероятностью указывает на возможность дыхания Чейна-Стокса, хотя не исключает сопутствующего СОАС.

При возникновении каких-либо сомнений в диагнозе необходимо проведение полисомнографического исследования, а в ряде случаев пробного курса СРАР -терапии. СРАР -терапия полностью устраняет СОАС, но практически не влияет на центральное апноэ сна.

На основании собственных данных (более 4000 полисомнографических исследований) было показано, что диагноз СОАС устанавливался приблизительно в 20 раз чаще, чем диагноз дыхания Чейна-Стокса [40]. Таким образом, для установления диагноза центрального апноэ сна нужны веские основания и, прежде всего, исключение СОАС. Следует, однако, отметить, что это была селективная популяция пациентов санатория и амбулаторных пациентов, которые не имели тяжелых сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Не исключено, что в отделениях интенсивной терапии и реанимации частота дыхания Чейна-Стокса может быть существенно выше.

Определенные трудности с интерпретацией данных компьютерной пульсоксиметрии возникают у пациентов с ночной гипоксемией на фоне хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, нейро-мышечных заболеваний. В данной ситуации требуется проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга для уточнения диагноза.

Циклические колебания сатурации также могут отмечаться у пациентов с синдромом периодических движений конечностей во сне. Подергивания ног с периодичностью 30–60 секунд приводят к микропробуждениям и закономерному усилению дыхания. Это, в свою очередь, вызывает циклические изменения насыщения крови кислородом, весьма напоминающие изменения сатурации при СОАС. Точный диагноз устанавливается при проведении полисомнографии, которая обеспечивает регистрацию электромиограммы конечностей и оценку связи двигательных нарушений с микропробуждениями и изменениями сатурации.

Формулировка клинического диагноза