Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

При наличии храпа и СОАС уменьшение массы тела на 10 % от исходной может улучшить параметры дыхания на 50 % [1]. Обычно при этом заболевание переходит в более легкую степень тяжести. В ряде случаев при неосложненном храпе достаточно уменьшить массу тела на 5–7 % для того, чтобы полностью устранить храп без каких-либо прочих вмешательств. Имеется и обратная ситуация. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора-два года увеличивали массу тела на 15–20 % от исходной и из легкой формы СОАС переходили в тяжелую.

Прекращение или ограничение курения

Курение вызывает хроническую химическую травму дыхательных путей, что ведет к ее отеку и снижению тонуса мышц на уровне глотки, а это в свою очередь способствует прогрессированию храпа и СОАС. Соответственно, пациентам с нарушениями дыхания во сне рекомендуется прекратить курение. Однако прекращение курения может повлечь за собой значительное увеличение массы тела, что может даже усугубить тяжесть храпа и СОАС. Таким образом, в случае рекомендации о прекращении курения необходимо сопоставить возможную пользу и риски. У пациентов с ожирением сначала необходимо добиться существенного уменьшения массы тела, а лишь потом решать вопрос о прекращении курения.

Исключение приема алкоголя

Алкоголь обладает двойным отрицательным действием при СОАС. Во-первых, он действует как миорелаксант, и это приводит к расслаблению глоточной мускулатуры и более частом у спадению дыхательных путей. Во-вторых, этанол повышает порог реакции мозга на неблагоприятные раздражители. В этой ситуации остановки дыхания длятся дольше, и развивается более выраженная гипоксемия. Прием дозы алкоголя, эквивалентной 100 мл чистого спирта (около 250 г водки), человеком весом 70 кг, может ухудшать тяжесть СОАС на 50–70 % [2]. При тяжелой форме СОАС прием значительных доз алкоголя перед сном увеличивает риск летального исхода. Таким образом, желательно прекратить или существенно ограничить потребление алкоголя.

Ограничение приема снотворных и транквилизаторов при СОАС

На первый взгляд сама постановка вопроса: «применение снотворных и транквилизаторов у пациентов с апноэ сна» кажется неправомерной с учетом того, что большинство препаратов данных классов обладают миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием, что утяжеляет нарушения дыхания во сне [3]. Это особенно относится к бензодиазепиновым транквилизаторам. В описаниях ряда снотворных и транквилизирующих препаратов прямо написано, что: «Препарат противопоказан при тяжелом синдроме задержки дыхания во сне» или «Противопоказанием является ночное апноэ (установленное или предполагаемое)».

Реальная практика, к сожалению, демонстрирует совершенно другие примеры. Каждый второй пациент с СОАС может жаловаться на бессонницу и беспокойный сон [4], а врачи, не проявляя настороженность в отношении апноэ сна, назначают им транквилизаторы, в частности, феназепам. Мы приведем историю болезни одного нашего пациента, которая весьма типична для отечественного здравоохранения.

Пациент К., 63 года, обратился на прием к неврологу поликлиники с жалобами на трудности с засыпанием, пробуждения среди ночи, беспокойный и неосвежающий сон, разбитость по утрам, дневную сонливость, раздражительность, тревожность, сниженный фон настроения. Соматически он был достаточно сохранен, отмечалось только ожирение 2 степени и артериальная гипертония 2 стадии. Пациенту без какого-либо дополнительного обследования был назначен феназепам. Через три дня пациент был госпитализирован в кардиологический стационар с гипертоническим кризом, который развился ранним утром. Начато лечение криза, при этом назначение феназепама на ночь сохранено. На следующее утро сосед по палате красочно описал у пациента громкий храп, долгие паузы в дыхании до минуты и более с последующими всхрапываниями. Во время этих пауз пациент синел, что весьма напугало соседа. Феназепам был отменен. Пациент был направлен в отделение восстановительного сна санатория «Барвиха», где у него была проведена полисомнография и диагностирована тяжелая форма СОАС.

Вышеприведенный пример показывает, что за симптомами хронической бессонницы могут скрываться другие патологические состояния, при которых назначение транквилизаторов категорически противопоказано. Таким образом, невролог допустил грубую диагностическую и лечебную ошибку.

На уровне первичного звена здравоохранения, когда дефицит времени и ресурсов не позволяет с помощью объективных методов обследования исключить СОАС у пациентов с жалобами на плохой сон, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию. В данной ситуации особенно актуальной становится врачебная заповедь «Не навреди!»