Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

Рис. 9. Проведение CPAP-терапии с использованием аппарата с автоматической настройкой лечебного давления SOMNObalance E, Weinmann (Германия).

Показания к СРАР-терапии

СРАР -терапия показана в следующих ситуациях [22,23]:

• Умеренная или тяжелая форма СОАС (индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >15 в час) вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов заболевания.

• Легкая форма СОАС (ИАГ от >5 до <15 в час) при наличии документированных симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, нарушений настроения, бессонницы или документированной артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

• Рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные мероприятия оказались безуспешными или неприменимыми.

В настоящее время СРАР -терапия является общепризнанным и основным методом лечения среднетяжелых форм СОАС. Эффективность и безопасность СРАР -терапии подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями, а также почти 30-летним опытом клинического применения данного метода у миллионов пациентов по всему миру [24].

Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению CPAP- терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:

• буллезной болезнью легких;

• рецидивирующими синуситами;

• рецидивирующими глазными инфекциями;

• тяжелой дыхательной недостаточностью;

• выраженной гипотонией;

• выраженной дегидратацией;

• наличием в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;

• предшествующими хирургическими вмешательствами на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;

• частыми носовыми кровотечениями.

Побочные эффекты

Побочные эффекты СРАР -терапии, как правило, незначительны и обратимы. Наиболее часто отмечается локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50 %), сухость слизистой оболочки носа и глотки (о коло 30 %), заложенность носа или ринорея (около 25 %), раздражение глаз (около 25 %). Однако, данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторакса, пневмомедиастинума, однако, не известно, связаны ли эти осложнения напрямую с СРАР -терапией. В литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного CPAP- терапией.

Инициация СРАР-терапии

Первый сеанс СРАР -терапии проводится в специализированных отделениях медицины сна под контролем полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга. Перед сеансом подбирается индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата. Далее в течение первой ночи лечения подбирается режим лечения, который обеспечивает устранение нарушений дыхания во сне.

Основным преимуществом CPAP- терапии является обеспечение практически полного устранения нарушений дыхания во сне в первую ночь лечения вне зависимости от исходной тяжести СОАС. У больного исчезают храп, остановки дыхания, нормализуется насыщение крови кислородом и структура сна. Часто уже после первой ночи лечения пациенты отмечают выраженный клинический эффект в отношении большинства беспокоящих их симптомов.

Долгосрочная CPAP-терапия

CPAP- терапия является наиболее эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Однако по нашим данным около 40 % пациентов с наличием показаний к CPAP- терапии отказываются даже от пробного лечения. У пациентов, прошедших пробное лечение, долгосрочная приемлемость в значительной степени зависит от исходной степени тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой формой СОАС она составляет более 80 %, со средней – около 50 %, с легкой – менее 20 %. Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой формой СОАС не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального и психологического дискомфорта, дороговизны оборудования.

С учетом этого, представляется весьма сложным предсказать долгосрочную приемлемость лечения у конкретного пациента, так как это, фактически, уравнение с несколькими медицинскими и социальными переменными. В этой связи желательно проводить пробный курс лечения, на основании которого пациент может сопоставить все плюсы и минусы данного метода и принять осознанное решение о возможности длительной СРАР -терапии в домашних условиях. Это особенно важно при легких и умеренных формах СОАС, когда клиническая эффективность CPAP- терапии менее очевидна, чем при тяжелых формах СОАС. Проведенные нами исследования показали, что для прогнозирования долгосрочной приемлемости СРАР -терапии достаточно провести курсовую СРАР -терапию в течение 5–10 ночей, причем лучше в домашних условиях.