Клиническая эхокардиография

Рисунок 9.7. Эксцентрически направленная аортальная регургитация: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. Иногда (например, при пролабировании одной из створок аортального клапана) струя аортальной регургитации направлена эксцентрически. В таких случаях цветное сканирование позволяет правильно ориентировать ультразвуковой луч при постоянно-волновом исследовании. В данном случае струя аортальной регургитации направлена в сторону передней створки митрального клапана. AI — струя аортальной регургитации.

Появление эхокардиографии возбудило интерес к мониторированию размеров левого желудочка у больных с аортальной недостаточностью с целью определения оптимального момента для хирургического лечения [132]. Долгое время считалось, что конечно-систолический размер левого желудочка равный 55 мм указывает на необходимость операции, так как за этим пределом прогноз как естественного течения заболевания, так и результатов операции резко ухудшается. В настоящее время, однако, критическая граница указывающая на необходимость проведения оперативного лечения, отодвинулась; с разработкой новых методов интраоперационной защиты миокарда конечно-систолический размер левого желудочка, равный 55 мм, уже не представляется критическим [91, 99, 138].

Параметры, характеризующие тяжесть аортальной недостаточности, применительно к двумерной эхокардиографии разработаны не так хорошо, как для М-модального исследования. Естественно предположить, что изучение сократимости левого желудочка, его объема, формы и массы (гл. 5) может дать ценную информацию для определения тяжести аортальной недостаточности. С помощью двумерной эхокардиографии можно было бы изучать выраженность объемной перегрузки левого желудочка, отношение его объема к массе, но таких исследований проведено мало. С появлением допплеровских методов двумерная эхокардиография при аортальной недостаточности применяется в основном для выяснения ее генеза.

Допплеровскому исследованию принадлежит главная роль в диагностике аортальной недостаточности и определении ее тяжести. Импульсное допплеровское исследование и особенно цветное сканирование оказались чувствительнее всех существующих методов диагностики аортальной недостаточности, включая инвазивные методы. При выполнении импульсного допплеровского исследования контрольный объем помещают в выносящий тракт левого желудочка под местом смыкания створок аортального клапана (рис. 9.8). Этот прием повторяют из нескольких эхокардиографических позиций, чтобы быть уверенным в том, что учтены все возможные направления регургитирующей струи. Чаще всего лучшей оказывается апикальная пятикамерная позиция сердца. При обнаружении регургитации, занимающей всю диастолу на допплеровском спектре, контрольный объем перемещают по желудочку, чтобы установить глубину проникновения в него регургитирующей струи. Если струя заходит более чем на одну треть глубины желудочка, степень аортальной недостаточности редко бывает легкой. Цветное сканирование, впрочем, полностью заменяет исследования регургитации в импульсном допплеровском режиме. Цветное сканирование быстро и надежно выявляет любую регургитацию, от незначительной до тяжелой, и, кроме того, позволяет точно направить ультразвуковой луч при постоянно-волновом допплеровском исследовании [90, 117] (рис. 17.16, 17.17).

Рисунок 9.8. Аортальная регургитация: импульсное допплеровское исследование. Контрольный объем помещен в выносящий тракт левого желудочка у места смыкания створок аортального клапана. Струя аортальной регургитации появляется сразу после закрытия аортального клапана и в импульсном режиме дает искажение допплеровского спектра. AI — струя аортальной регургитации.

Аортальная регургитация при цветном сканировании выглядит как пестрый патологический диастолический поток, исходящий из аортального клапана и проникающий в левый желудочек. Этот поток отличается от регистрируемого при митральном стенозе тем, что он исходит от аортального клапана и появляется в самом начале диастолы, в фазу изоволюметрического расслабления, когда митральный клапан еще закрыт. В отличие от митральной регургитации, при аортальной максимальная глубина проникновения струи в левый желудочек и площадь, которую струя занимает, не всегда хорошо коррелируют с ангиографической оценкой степени аортальной недостаточности. Более достоверные признаки степени аортальной недостаточности — ширина струи в месте ее формирования и площадь, занимаемая ею при исследовании в позиции парастернальной короткой оси на уровне аортального клапана.