Клиническая эхокардиография

Существует несколько конкурирующих по своей надежности способов оценить тяжесть аортальной недостаточности. Самыми распространенными и, с нашей точки зрения, лучшими являются следующие два способа: 1) измерение времени полуспада (T_1/2) диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком по исследованию допплеровского спектра аортальной регургитации, зарегистрированного в постоянно-волновом режиме; 2) поиск ретроградного кровотока в нисходящем отделе аорты (из супрастернального доступа). В табл. 14 приведен перечень измерений, которые необходимо произвести при допплеровском исследовании пациента с аортальной регургитацией.

Таблица 14. Параметры, определяемые при допплеровском исследовании пациента с аортальной регургитацией

Позиции и измерения

1. Наилучшего качества спектр струи аортальной регургитации из апикального доступа в 5-камерной позиции в постоянно-волновом режиме

2. Кровоток в нисходящей аорте из супрастернального доступа в импульсном режиме

3. Кровоток в брюшной аорте из субкостального доступа в импульсном режиме

Расчетные параметры

1. Время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком

2. Отношение интегралов линейной скорости ретроградного и антероградного кровотока в нисходящем отделе аорты

Скорость регургитирующей струи определяется разностью давлений между аортой и левым желудочком в каждый момент времени. Чем быстрее уменьшается скорость регургитирующей струи, тем быстрее выравнивается давление между аортой и левым желудочком, и, следовательно, тем тяжелее аортальная недостаточность (рис. 9.9). В предельно выраженных случаях скорость регургитирующей струи падает до нуля. Время полуспада диастолического градиента давления, (который с технической точки зрения этот параметр измеряется при аортальной регургитации так же, как при митральном стенозе) тем ниже, чем тяжелее аортальная недостаточность, то есть чем больше объем регургитирующей крови (рис. 9.10). Если T_1/2 аортальной регургитации превышает 400 мс, то она почти наверняка легкой степени. Если T_1/2 меньше 200 мс, то аортальная регургитация оценивается как тяжелая. Заметим, что время полуспада диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком зависит от податливости аорты и левого желудочка, так что в определенных ситуациях использование этого параметра дает ошибку, например, при тяжелом поражении миокарда.

Рисунок 9.9. Аортальная регургитация: постоянно-волновое допплеровское исследование. Время полуспада градиента давления — 544 мс, что указывает на небольшую степень выраженности аортальной регургитации.

Рисунок 9.10. Кривые давления в аорте и в левом желудочке при тяжелой (А) и небольшой (В) аортальной недостаточности. Заштрихованная область соответствует времени полуспада градиента давления между левым желудочком и аортой. При тяжелой аортальной недостаточности давление в аорте в диастолу падает очень быстро, в левом желудочке так же быстро возрастает, поэтому происходит стремительное снижение градиента давления между желудочком и аортой. Время полуспада градиента давления в примере А — 120 мс. При небольшой аортальной недостаточности время полуспада градиента давления существенно больше: в примере В оно составляет 700 мс. Teague S.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic regurgitation, in: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.

Иногда при сочетании аортальной недостаточности и митрального стеноза могут возникнуть трудности в различении их спектров. Струя аортальной регургитации отличается тем, что появляется в самом начале диастолы (когда митральный клапан еще закрыт) и начальная скорость ее — около 4 м/с. Что касается стенотической струи при митральном стенозе, по ее появлению предшествует период изоволюметрического расслабления левого желудочка, а начальная скорость ее — около 2 м/с (рис. 9.11). На правильность оценки тяжести аортальной регургитации по времени полуспада градиента давления между левым желудочком и аортой не влияет наличие митрального стеноза.