Клиническая эхокардиография

Трехстворчатый клапан имеет переднюю, септальную и заднюю створки. Размеры и положение передней створки наиболее стабильны, тогда как септальной и задней — вариабельны. Эхокардиографическое распознавание различных створок основано на определении мест их прикрепления. В М-модальном режиме обычно удается исследовать только переднюю створку трехстворчатого клапана. В настоящее время М-модальное исследование трехстворчатого клапана используют редко, хотя оно может служить для определения фазовой структуры сердечного цикла и выявления высокочастотного дрожания передней створки при бактериальном эндокардите. Траектория движения передней створки трехстворчатого клапана, как и митрального, имеет два пика: один — во время раннего диастолического наполнения и, второй (меньший) — во время предсердной систолы.

При двумерном исследовании клапан исследуют из трех позиций: парастернально по длинной оси правого желудочка, по короткой оси на уровне основания сердца, и из апикальной четырехкамерной позиции. Эти же позиции используются и для допплеровского исследования кровотока через клапан. В норме кольцо трехстворчатого клапана расположено несколько ближе к верхушке сердца, чем митральное кольцо.

Трикуспидальная недостаточность

В 1914 году Маккензи, один из основоположников современной кардиологии, писал: «Хотя непосредственное поражение трехстворчатого клапана встречается редко, недостаточность его настолько распространена, что клапаны, способные полностью закрываться, заслуживают почтительного к себе отношения». Достижения допплер-эхокардиографии подтвердили абсолютную правоту Маккензи, так как оказалось, что у 80% здоровых людей обнаруживается незначительная трикуспидальная регургитация.

При патологии трикуспидальная недостаточность может быть любой степени выраженности — вплоть до полного отсутствия трехстворчатого клапана. Известны случаи длительной выживаемости больных после хирургического удаления трехстворчатого клапана. Эхокардиографически при трикуспидальной недостаточности можно выявить как патологию самого клапана, так и вторичные изменения, к которым относятся: дилатация правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, систолическая пульсация нижней полой вены (не обязательно сопровождающаяся ее расширением), уменьшение раскрытия клапана легочной артерии. При контрастном исследовании может обнаруживаться ретроградное систолическое наполнение нижней полой вены и печеночных вен.

Чаще всего выраженная трикуспидальная регургитация связана вторичными изменениями — декомпенсацией правого желудочка при легочной гипертензии, обусловленной поражением левого желудочка. Эхокардиографическое исследование трехстворчатого клапана не обнаруживает при этом каких-либо специфических изменений; иногда (в предельно выраженных случаях трикуспидальной недостаточности) выявляется несмыкание створок клапана в систолу (рис. 10.3).

Трикуспидальная регургитация в норме и при патологии при допплеровском исследовании выглядит одинаково, разница лишь в степени ее выраженности. При исследовании в импульсном режиме струю трикуспидальной регургитации можно зарегистрировать наилучшим образом, поместив контрольный объем в правое предсердие над местом смыкания створок трикуспидального клапана. В зависимости от того, насколько выражена и как направлена струя трикуспидальной регургитации, ее можно обнаружить в правом предсердии на разной глубине. Ретроградный кровоток иногда обнаруживается в нижней полой вене и печеночных венах. Цветное сканирование полностью заменяет поиск регургитирующей струи в импульсном допплеровском режиме.

Струя трикуспидальной регургитации может быть направлена по-разному, и потому искать ее нужно в разных позициях: четырехкамерной из апикального доступа, парастернально по короткой оси на уровне основания сердца и по длинной оси правого желудочка, а также в субкостальных позициях. Глубина проникновения струи и площадь, которую она занимает, служат критериями для определения степени тяжести трикуспидальной недостаточности [89]. Обратный систолический кровоток в нижней полой вене и печеночных венах служит дополнительным признаком тяжелой трикуспидальной недостаточности. Иногда при тяжелой трикуспидальной недостаточности и небольшом градиенте давления между правым желудочком и предсердием допплеровский спектр регургитации принимает форму буквы V и все более начинает напоминать нормальный ламинарный кровоток, который регистрируется, например, в аорте или легочной артерии (рис. 10.1). Такого рода тенденция к «нормализации» кровотока вообще типична для тяжелой недостаточности любого клапана сердца.

Рисунок 10.1. Тяжелая трикуспидальная недостаточность: постоянно-волновое исследование из апикального доступа. На тяжелую трикуспидальную недостаточность указывают плотность спектра и его форма, имеющая вид буквы V. Максимальная скорость трикуспидальной регургитации (TR) невелика — 2 м/с, что соответствует транстрикуспидальному градиенту 16 мм рт. ст.