Клиническая эхокардиография

Рисунок 9.11. Регистрация струи аортальной регургитации и кровотока через стенозированный митральный клапан на одном допплеровском спектре. Постоянно-волновое допплеровское исследование из апикального доступа. Аортальная регургитация имеет большую скорость и начинается раньше — сразу после закрытия аортального клапана. Началу трансмитрального кровотока предшествует период изоволюметрического расслабления левого желудочка. AI — струя аортальной регургитации, MS — кровоток через стенозированный митральный клапан, AS — систолический кровоток через стенозированный аортальный клапан.

Если ретроградный (направленный к датчику, установленному в яремной ямке) диастолический кровоток в нисходящем отделе аорты не выявляется, то можно утверждать, что гемодинамически значимая аортальная регургитация отсутствует. Если же ретроградный кровоток обнаружен (рис. 9.12A), то можно сопоставить его объем с объемом антероградного кровотока — их соотношение хорошо коррелирует с фракцией регургитирующего объема, измеряемой при ангиографии [131]. Кроме того, объем регургитации можно измерить по разности систолического кровотока в выносящем тракте левого желудочка (повышенного) и в легочной артерии (нормального).

Ретроградный кровоток в брюшной аорте всегда указывает на тяжелую аортальную недостаточность (рис. 9.12B).

A

B

Рисунок 9.12. Ретроградный диастолический кровоток в нисходящем отделе аорты (стрелки) и в брюшной аорте. При исследовании нисходящей аорты (А) нормальный (антероградный) кровоток направлен от датчика (под изолинией), ретроградный кровоток — к датчику (над изолинией); при исследовании брюшной аорты (В) — наоборот. Ретроградный кровоток в брюшной аорте указывает на тяжелую аортальную недостаточность.

Определение этиологии аортальной недостаточности

Любой патологический процесс, затрагивающий аортальный клапан, может приводить к аортальной регургитации. Самая частая ее причина — дегенерация створок аортального клапана, наблюдающаяся при артериальной гипертонии и у пациентов пожилого возраста. Кальциноз и утолщение створок в наибольшей степени выражены на границе комиссур с аортальным кольцом. Кальциноз митрального и аортального колец часто сопровождает склерозирование створок аортального клапана. Иногда одна створок теряет свою подвижность, что хорошо заметно на фоне движения остальных. Если только одна из створок становится неподвижной, то это обычно не приводит к гемодинамически значимому аортальному стенозу, и аортальная регургитация при этом тоже, как правило, невелика.

Аортальная регургитация может быть ревматического происхождения. Края створок при этом утолщаются по всей длине, аортальное кольцо не вовлекается в патологический процесс и остаются нормальными. Как правило, при ревматизме обнаруживается аортальная регургитация легкой степени, но она может быть и умеренно выраженной, и даже тяжелой.

Двустворчатый нестенозированный аортальный клапан — еще одна нередкая причина аортальной регургитации. Вопрос об эхокардиографическом распознавании двустворчатого аортального рассмотрен выше (см. раздел «Определение этиологии аортального стеноза»). Аортальная регургитация при двустворчатом аортальном клапане, не пораженном бактериальным эндокардитом, обычно гемодинамически незначима.

Бактериальный эндокардит — ведущая причина тяжелой аортальной недостаточности. При классическом варианте бактериального эндокардита обнаруживаются вегетации — плотные, пролабирующие в левый желудочек эхо-структуры (рис. 16.15). Однако, как и в случаях поражения митрального клапана, примерно в 25% случаев клинически подтвержденного бактериального эндокардита вегетаций при эхокардиографическом исследовании не обнаруживается. Мешают диагностике предшествовавшие структурные изменения клапана, ставшие мишенью для инфекции. Абсцесс корня аорты — серьезное осложнение бактериального эндокардита. При абсцессе корня аорты в области синусов Вальсальвы появляется эхо-негативное пространство, являющееся полостью абсцесса (рис. 9.13, 16.19).

Рисунок 9.13. Абсцесс корня аорты: парастернальная длинная ось левого желудочка. Стрелкой отмечена полость абсцесса. Абсцесс корня аорты — осложнение бактериального эндокардита и самая частая причина аневризм синусов Вальсальвы. RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — восходящий отдел аорты.

Аневризмы синусов Вальсальвы могут быть врожденными или приобретенными вследствие бактериального эндокардита; эхокардиографически это состояние проявляется несимметричным расширением корня аорты, выпячиванием дилатированного синуса в систолу. При аневризме синуса Вальсальвы тщательно проведенное допплеровское исследование может выявить и аортальную регургитацию, и внутрисердечный шунт.