Клиническая эхокардиография

Премедикация. Перед исследованием внутривенно вводят транквилизаторы (например, диазепам от 2 до 5 мг) и иногда наркотические анальгетики: последние улучшают переносимость процедуры, но потенциально опасны при заболеваниях легких, и потому их следует назначать с осторожностью. Также с осторожностью нужно назначать антихолинергические препараты (атропин 0,2—0,5 мг внутривенно) для уменьшения секреции слюны.

Интубация пищевода. Для уменьшения рвотного рефлекса производят поверхностную анестезию глотки (аэрозоль лидокаина 10%). Следует помнить о том, что избыточное количество лидокаина может провоцировать желудочковые аритмии. При интубации пищевода пациента лежит на левом боку. Датчики на конце эндоскопа смазывают гелем для ультразвуковых исследований. Во избежание повреждения эндоскопа зубами, на него надевают загубник. Двумя пальцами левой руки врач придерживает язык пациента, правой рукой медленно продвигает эндоскоп в глотку до появления препятствия на его пути (приблизительно на глубине 10 см). Затем пациент должен сделать глоток, и эндоскоп почти беспрепятственно вводится в пищевод. В случаях, когда возникают затруднения с интубацией пищевода, в процедуре должен участвовать анестезиолог.

Общее время нахождения эндоскопа в пищеводе обычно не превышает 15—20 минут. Все исследование должно регистрироваться на видеопленку от начала до конца. Усиление ультразвукового сигнала устанавливают таким образом, чтобы в полостях сердца были в небольшом количестве видны артефакты. Нельзя поддаваться искушению получать более «красивые» изображения и устанавливать слишком низкий уровень усиления: при этом можно пропустить, например, эффект «псевдоконтрастирования» (рис. 17.12) или не определить истинные границы эндокарда.

Осложнения. При гастроскопии вероятность перфорации пищевода считается равной 1:3000. При чреспищеводной эхокардиографии она еще меньше, так как исследованию не подвергают пациентов с какой-либо патологией пищевода. К другим осложнениям чреспищеводной эхокардиографии относятся: предсердные и желудочковые нарушения ритма сердца, вагусные сосудистые реакции, гипоксемия. При назначении седативных препаратов не исключена их индивидуальная непереносимость.

Эхокардиографические позиции

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование начинается с введения эндоскопа с обращенным кпереди датчиком в пищевод на глубину 25—30 см от края зубов. В результате датчик оказывается позади левого предсердия. Смена эхокардиографических позиций производится путем незначительных изменений глубины введения датчика (при исследовании в горизонтальной плоскости) и вращения его влево-вправо (при исследовании в вертикальной плоскости). Сканирование в горизонтальной (поперечной) плоскости проводят из следующих позиций [228, 230, 232, 245—247]:

1. Поперечная короткая ось на уровне основания сердца (рис. 16.1). В этой позиции видны створки аортального клапана, корень аорты, проксимальная часть восходящей аорты, верхняя полая вена, проксимальная часть ствола легочной артерии, ушко левого предсердия, легочные вены и проксимальные сегменты коронарных артерий.

Рисунок 16.1. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: поперечная короткая ось на уровне основания сердца. LA — левое предсердие, L — левая коронарная створка аортального клапана, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана, RA — правое предсердие, PA — ствол легочной артерии, RV — правый желудочек.

2. Продвижение эндоскопа на 1—2 см позволяет визуализировать выносящий тракт левого желудочка (рис. 16.2) по длинной оси, левое предсердие, левый желудочек и митральный клапан.

Рисунок 16.2. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция длинной оси выносящего тракта левого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LVOT — выносящий тракт левого желудочка.

3. Разгибание конца эндоскопа (отклонение датчика кзади) позволяет получить 4-камерную позицию (рис. 16.3): правый и левый желудочки, правое и левое предсердия, межжелудочковую и межпредсердную перегородки, митральный и трехстворчатый клапаны.

Рисунок 16.3. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция четырехкамерного сердца. Эта позиция напоминает перевернутую апикальную позицию четырехкамерного сердца. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек.

4. Продвинув эндоскоп глубже, в желудок, можно получить трансгастральную короткую ось левого желудочка (рис. 16.4).