Клиническая эхокардиография

Рисунок 16.14. Миксома левого предсердия у той же больной, что на рис. 16.13: чреспищеводное исследование, позиция четырехкамерного сердца. Видна узкая полоска, отделяющая опухоль от передней створки митрального клапана. Опухоль прикрепляется к межпредсердной перегородке и имеет яркую эхо-структуру (ярче, чем все мягкие ткани), что свидетельствует о содержании в ней большого количества кальция. Яркая эхо-структура и прикрепление к межпредсердной перегородке — характерные признаки миксом. Наличие пространства, отделяющего опухоль от митрального клапана, позволили определить объем операции и провести ее из субкостального хирургического доступа, используя косметический разрез. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, MV — митральный клапан, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, Myx — миксома.

Бактериальный эндокардит

Как уже указывалось в гл. 8, 9, при трансторакальном эхокардиографическом исследовании практически невозможно выявить вегетации размером менее 5 мм. В целом, трансторакальное исследование выявляет вегетации лишь в 50—60% случаев обнаружения их при патолого-анатомическом исследовании или во время операции. Распознавание вегетаций имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Так, вегетации на митральном клапане размером более 10 мм, создают более высокий риск эмболических осложнений, чем вегетации меньших размеров. Кроме распознавания вегетаций (рис. 16.15, 16.16, 16.17, 16.18), чреспищеводная эхокардиография при бактериальном эндокардите позволяет диагностировать абсцесс клапанного кольца (рис. 16.19), перфорацию створки, внутрисердечную фистулу.

Рисунок 16.15. Бактериальный эндокардит: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости; позиция выносящего тракта левого желудочка по длинной оси. Вегетации на всех трех створках аортального клапана, пролабирующие в выносящий тракт левого желудочка. LA — левое предсердие, LVOT — выносящий тракт левого желудочка, RV — правый желудочек.

Рисунок 16.16. Бактериальный эндокардит: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости; позиция выносящего тракта левого желудочка по длинной оси. Вегетации на обеих створках митрального клапана. «Свежие» вегетации имеют нежную эхо-структуру. Вегетации всегда прикрепляются с предсердной стороны створок митрального клапана. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, Ao — корень аорты, veg — вегетации.

Рисунок 16.17. Бактериальный эндокардит: вегетации на трехстворчатом клапане. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости, эндоскоп повернут по часовой стрелке для оптимальной визуализации правых отделов сердца. На предсердной стороне трехстворчатого клапана обнаружены плотные подвижные структуры — вегетации (стрелка). RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, PE — небольшой выпот в полости перикарда.

Рисунок 16.18. Бактериальный эндокардит: вегетации на клапане легочной артерии. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости, модифицированная позиция двухкамерного сердца. На клапане легочной артерии — массивные вегетации (стрелка), пролабирующие в выносящий тракт правого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, PA — ствол легочной артерии.

Рисунок 16.19. Осложнение бактериального эндокардита: абсцесс корня аорты. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости: позиция выносящего тракта левого желудочка по длинной оси. Поражен весь корень аорты, что практически лишает возможности протезировать аортальный клапан. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, AoV — аортальный клапан, RA — правое предсердие.

Чреспищеводная эхокардиография высоко чувствительна для диагностики бактериального эндокардита [237], но без учета клинических данных может оказаться относительно мало специфичной. Чисто эхокардиографическими способами довольно трудно дифференцировать свежие вегетации от старых, заживших. Трудно также отличить миксоматозную дегенерацию митрального клапана от бактериального эндокардита. Несмотря на эти ограничения, чреспищеводная эхокардиография в сочетании с клиническими данными и результатами бактериологического исследования крови — лучший способ диагностики бактериального эндокардита [248, 249].

Заключая изложение вопроса о диагностике образований (под термином «образования» имеются в виду опухоли, тромбы и вегетации) в полостях сердца, приведем перечень структур (табл. 28), которые ошибочно могут быть приняты за такие образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании (рис. 16.20, 16.21, 16.22, 16.23, 16.24, 16.25).

Таблица 28. Сердечные структуры, которые ошибочно могут быть приняты за образования при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании