Клиническая эхокардиография

В последнее время все протезирование митрального клапана все больше уступает место реконструктивным операциям. Самыми частыми показаниями к их проведению служат миксоматозная дегенерация и молотящая створка клапана. Чреспищеводная эхокардиография с большой точностью диагностирует эту патологию и позволяет определить этиологию митральной недостаточности на сокращающемся сердце перед хирургическим вмешательством. Интраоперационное определение адекватности оперативного лечения по поводу митральной недостаточности стало одной из областей рутинного применения чреспищеводной эхокардиографии. По нашему мнению, каждая операция на клапанах сердца должна сопровождаться эхокардиографическим контролем ее эффективности сразу после отключения искусственного кровообращения и восстановления самостоятельного кровообращения. При обнаружении средней или тяжелой клапанной регургитации можно возобновить искусственное кровообращение и произвести повторную реконструкцию клапана или его протезирование.

Расслаивающая аневризма аорты

Чреспищеводная эхокардиография служит надежным методом распознавания как острой, так и хронической расслаивающей аневризмы аорты [225, 236]. Основной диагностический признак расслаивающей аневризмы аорты — отслойка участка интимы с образованием истинного и ложного каналов (рис. 16.26). С помощью цветного сканирования можно выявить место отслойки интимы и затекания крови в ложный канал, дилатацию аорты и аортальную регургитацию. Двухплоскостные датчики позволяют визуализировать аорту в продольном сечении на большом протяжении. Чреспищеводная эхокардиография обладает большей чувствительностью для диагностики расслаивающей аневризмы аорты (более 90%), чем рентгеноконтрастная ангиография и по своей диагностической ценности не уступает компьютерной томографии. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты чреспищеводная эхокардиография выполняется непосредственно у постели больного, что может сэкономить время в экстренной ситуации [222]. Несмотря на полуинвазивный характер исследования, чреспищеводная эхокардиография хорошо переносится такими пациентами, особенно при назначении более высоких, чем обычно, доз седативных препаратов, предотвращающих гипертоническую реакцию на интубацию пищевода.

A

B

Рисунок 16.26. Проксимальная расслаивающая аневризма аорты: чреспищеводное эхокардиографическое исследование дуги аорты (А) и восходящего отдела аорты (В) в поперечной плоскости. Участок отслоившейся интимы обозначен стрелкой. Ложный и истинный каналы распознаны с помощью цветного допплеровского сканирования. F — ложный канал, Т — истинный канал.

При исследовании аорты также следует обращать внимание на строение ее стенки и атеросклеротические бляшки. На рис. 16.27 приведены изображения атеросклеротических бляшек, обнаруженных при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании.

A

B

Рисунок 16.27. Атеросклеротические бляшки в нисходящем отделе (А) и в дуге аорты (В). Чреспищеводное эхокардиографическое исследование аорты в поперечной плоскости. PLAQUE — атеросклеротическая бляшка.

Врожденные пороки сердца

Чреспищеводное исследование в ряде случаев может стать важным дополнением к трансторакальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца. Чреспищеводную эхокардиографию можно проводить не только у взрослых, но и у детей: для исследования детей младше 7 лет разработаны специальные эндоскопы (диаметром 7 мм). Двумерное чреспищеводное исследование позволяет хорошо визуализировать дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, а контрастное исследование и цветное сканирование — определить гемодинамическую значимость внутрисердечного шунтирования крови. Чреспищеводная эхокардиография является методом выбора для дифференциальной диагностики дефектов межпредсердной перегородки типа sinus venosus и ostium secundum. С помощью чреспищеводного исследования хорошо диагностируется коарктация аорты.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при врожденных пороках сердца [179] имеет преимущества перед эпикардиальной эхокардиографией: она не заставляет прерывать операцию и позволяет непрерывно следить за функцией левого желудочка, а также контролировать закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки [185]. Мониторинг функции левого желудочка особенно важен при оперативном лечении коарктации аорты: дилатация левого желудочка и ухудшение его глобальной сократимости требуют срочного вмешательства в ход операции.

Чреспищеводная эхокардиография в блоке интенсивной терапии

Все большее распространение получает применение чреспищеводной эхокардиографии в кардиологических блоках интенсивной терапии и реанимационных терапевтических и хирургических отделениях. Чреспищеводная эхокардиография эффективно заменяет трансторакальное исследование в ситуациях, когда последнее затруднено или невозможно [241, 243].