Клинические разборы в психиатрической практике

В. Ф. Мусиенко. Мне кажется, что у нас в психиатрии слишком много случаев, когда мы сомневаемся, какой диагноз поставить. И, конечно же, надо обследовать таких больных соматически. В этом плане случай интересен не столько своей необычностью, сколько обычностью. И он лишний раз подчеркивает, что лечащим врачам нужно обладать терпением при лечении таких больных. А в плане того, что это эндогенное заболевание — сомнений быть не может. Во-первых, характер его неприятных ощущений — это сенестопатия, а где-то даже то, что называется расстройством общего чувства. Обследуем мы его и обнаружим остеохондроз, ну и что? Он может одновременно болеть и остеохондрозом. Что это эндогенный больной сомневаться не приходиться. Такие больные лечатся трудно. Я не слышал, а пробовали ли применить метод одномоментной отмены препаратов?

Врач-докладчик. Пробовали. Больше одного дня не выдерживает. Этот метод фактически применен не был, поскольку больной отказывается, боится без лекарств.

М. Е. Бурно. Уважаемые коллеги, я согласен с тем, что таких больных очень много. Для меня это настоящий психиатрический, психотерапевтический пациент. Лекарствами тут существенно не поможешь, лекарствами мы тут обычно лишь подлечиваем, а лечим психотерапевтическими методами, и об этом скажу позднее.

У нас в кафедральной амбулатории таких пациентов было много, особенно на консультациях по вторникам.

По МКБ-9, адаптированной у нас, это малопрогредиентная шизофрения с ипохондрическими проявлениями. То есть речь не идет об ипохондрическом бреде, а прежде всего о сенестопато-ипохондрическом синдроме. По МКБ-10, здесь поставят либо шизотипическое расстройство, либо одну из разновидностей соматоформного расстройства. А классически эти случаи описаны, к нашей чести, в нашей стране. Здесь недалеко, в институте Ганнушкина, как тогда назывался Московский институт психиатрии, Консторум, Окунева и Барзак (вспомним, что Консторум — основоположник отечественной клинической, психиатрической психотерапии) в двух статьях, классически проникновенных, описывали эти случаи. Одна статья вышла в 1935 г., другая — в 1939 г. как продолжение с катамнезами. Первая статья упоминается в двухтомнике «Руководство по психиатрии» под редакцией А. В. Снежневского (Снежневский, кстати очень уважал Консторума как клинициста).

Консторум, Окунева и Барзак называют эти случаи «ипохондрической шизофренией», подчеркивая, что здесь речь идет не о бреде, а прежде всего о сенестопатических расстройствах, которые перемешиваются с вегетативными проявлениями, и называют некоторые из этих случаев альгоипохондрическими, подчеркивая, что здесь речь идет о настоящих, физических, но шизофренических болях. Болезнь часто начинается где-то под 30, когда человек уже вполне сложился, потому эти пациенты душевно довольно сохранны. Начинается болезнь нередко в один «прекрасный» день. Так что больные помнят день и час, когда заболели. Обычно этому предшествует усталость или состояние после большой выпивки, или какие-то другие ослабления организма.

И вот возникает этот внезапный животный, катастрофальный страх, эти тягостные вегетативные, сенестопато-ипохондрические расстройства. Как сказал пациент — это животный страх, которого он никогда прежде не испытывал, хотя какие-то зарницы этой болезни были раньше. Но вот произошла, как отметил Александр Юрьевич, манифестация. После всяких как бы случайных эпизодов, которыми наклевывалась эта болезнь, болезнь уже наконец выбросила несомненный манифест: «Вот она — я». Эта манифестация на неврозоподобном, конечно, невротическом уровне, а не на психотическом. Острое состояние, в котором перемешиваются страх, вегетативные и сенестопато-ипохондрические расстройства и острое чувство беспомощности. И с тех пор наш больной, в сущности, здоровым себя почти не чувствует. Так, может быть, как ему кажется день — два, он чувствовал себя как бы выздоровевшим, но думаю, что при подробном расспросе он признался бы, что и в эти день — два все равно напряженно ждал, что вдруг опять все это вернется. Конечно, напряженно, тревожно ждет, что все вернется. Такое, конечно, не назовешь полным здоровьем. Характерно для этих случаев и то, что пациенты настолько фиксированы ипохондрически на своих расстройствах, настолько это все для них важно, настолько они боятся своей болезни, что, почувствовав, как алкоголь ухудшает их состояние, даже будучи алкоголиками, с легкостью расстаются с алкоголем. Это именно здесь характерно. Алкоголики с кардиосклерозом с алкоголем не расстаются, а эти расстаются — раз и навсегда.