Клинические разборы в психиатрической практике

Обратите внимание, насколько больной монотонен, гипомимичен. При этом его монотонность и гипомимия не связаны с нейролепсией, он ведь не получает больших доз нейролептиков, и у него нет сейчас выраженного побочного нейролептического синдрома. Это проявление его болезни. Он настойчив в концепции своей болезни, не допускает никаких возражений. Налицо развитие госпитализма, совершенно четкое, он боится выйти из больницы. Несмотря на то, что больница ему вроде бы не помогает, но, тем не менее, он отсюда боится выходить.

Аффект, конечно, депрессивный. Имеются идеи самообвинения, которые часто можно встретить у подобных больных. Мысли о том, что он загубил свое здоровье, что он не так жил, не заботился о своем здоровье, пил, перерабатывал, переутомился. Вот поэтому он теперь такой несчастный и такой больной. Бесперспективность — то, что свойственно депрессивным больным. Он оценивает свое будущее бесперспективно, говорит даже о том, что лучше умереть, чем так существовать, но суицидальные намерения, тем более тенденции отсутствуют.

Бредовых расстройств я не вижу, ипохондрического бреда не вижу. Это скорее сверхценное образование. Я его специально спросил, не виновен ли кто-нибудь в его болезни. Мы ведь знаем, что стойкая ипохондрия может быть этапом развития бредовой шизофрении, когда ипохондрические расстройства усложняются, обрастают бредовыми интерпретациями. Здесь этого мы не видим.

Депрессивные расстройства яркие. Обратите внимание, насколько витализирована его депрессия. Он все время показывает руками на грудь, трет руками в области груди, в области сердца, это типичная предсердечная тоска. Его рассказ о тревоге — это рассказ об ажитированной депрессии.

Есть критическое отношение к своей болезни. Он говорит, что это все-таки психическое заболевание. Он не уверен в том, что у него не распознали какую-то особую болезнь, не требует дополнительных исследований. Он говорит, что это психическое заболевание и его надо лечить, как психически больного человека. Как известно, наличие критического отношения к болезни свидетельствует о сохранности личности и отсутствии выраженной прогредиентности.

Очень интересна динамика патопсихологических исследований. Обратите внимание, что во время клинического обследования мы не увидели грубых расстройств мышления. Он говорит достаточно четко, быстро отвечает на вопрос, точно понимает вопрос, правильно формулирует ответ. Я не обнаружил у него склонности к расплывчатому мышлению, резонерству. Но при патопсихологическом обследовании кое-что проявляется — опора на слабые признаки, некоторая неадекватность, но вместе с тем удельный вес процессуальных нарушений мышления все-таки гораздо меньше, чем удельный вес расстройств мышления органического плана. В динамике с разницей в два года мы видим усиление нарушений мышления, свойственных именно «органике», в частности сосудистой.

Эмоциональная сфера. О депрессии мы говорили. Структура депрессивного синдрома сложная, не гармоничная. Преобладает тревожный компонент, что всегда наблюдается при соматизированной, ипохондрической депрессии. Депрессивный аффект отражается и в монотонности его речи, гипомимии, что нами уже было отмечено. Является ли депрессия вторичной, ответной реакцией на стойкие сенестопатии? В основе своей, нет. Имеется отчетливый эндогенный радикал — суточные колебания, витальное ощущение тоски и тревоги. Другое дело, что хронификация состояния истощила его, создала дополнительную депрессивную оценку ситуации. Имеются ли дефицитарные расстройства в эмоциональной сфере? При наличии депрессии говорить об этом всегда трудно. Вместе с тем можно отметить его теплое отношение к семье, к сыну, его искренность, эмоциональность в оценке своего состояния.

Теперь о течении болезни. К сожалению, анамнез не дает возможности хорошо изучить течение болезни. Но это уже особенность всех наших семинаров. Личность эмоциональная, внушаемая, ипохондричная, мнительная. Он говорит, что боится рассказов окружающих больных о болезнях, потому что сразу начинает все переносить на себя. Данные анамнеза и рассказ больного о начале болезни различаются. По истории болезни заболевание возникло в 1976–1977 гг., по словам самого больного — в 1979 г., остро, после переутомления, с грубых вегетативных расстройств, со страхом смерти, тревогой. Это то, что мы часто видим при диэнцефальной патологии, то, что сейчас называется паническим синдромом: приступообразно возникающая вегетативная патология со страхом смерти и так же неожиданно исчезающая. Если бы все на этом и закончилось, то, наверное, этот больной так бы и числился в группе больных с кризовыми диэнцефальными расстройствами. Он бы мог дать соответствующие развитие личностное. Таких больных очень много, они часто инвалидизируются, перестают выходить из дома, ездить на транспорте. И у него тоже был фобический синдром, но одновременно на первый план вышли депрессивные расстройства, доходящие по степени выраженности до раптуса. Вот с чем он и попал тогда в больницу.