Клинические разборы в психиатрической практике

Врач-докладчик. Учитывая данные анамнеза, параклинические данные и результаты психологического исследования, можно думать о дифференциальном диагнозе между органическим процессом сложного генеза (травматического, интоксикация алкоголем и токсическими веществами) с аффективными колебаниями и психотическими состояниями и эндогенным процессом в рамках вялотекущей шизофрении с аффективными колебаниями, вторичным алкоголизмом и употреблением токсических и наркотических веществ.

Ведущий. — Из антидепрессантов он получает леривон. Как он переносил леривон? Каковы суточные дозы? — В начале ему давали 30 мг, а затем 60 мг в сутки. Переносил хорошо, и было заметное улучшение. — Почему сразу после поступления, когда у него отмечалась угнетенность, вялость, апатия, не назначались трициклические антидепрессанты, амитриптилин или мелипрамин? — У него отмечалось спонтанное улучшение настроения: он стал активным, деятельным.

А. Ю. Магалиф. Статус больного в широком смысле депрессивный. Депрессивная оценка своего состояния, депрессивная оценка своей жизни, всех своих предков, себя в целом. Какая это депрессия? Безусловно, с эндогенным радикалом. Возникает внезапно, среди алкогольно-наркотической ремиссии, не связана ни с какими психическими травмами, имеет суточные колебания (правда, с ухудшением к вечеру). В молодом возрасте ухудшение депрессии к вечеру с тревожным компонентом всегда не очень хороший диагностический признак. Больной четко говорит о тревоге и очень нечетко мотивирует ее. Он пытался объяснить свою тревогу какими-то взглядами на жизнь, и было понятно, что депрессия имеет эндогенный радикал. Интеллект в целом высок. Он окончил поварское училище, все остальное — самообразование. Занимается английским, телевизор не любит смотреть. Больной говорит о своем предназначении с элементом одухотворенности, хотя очень иронично нарисовал картинку в деревне с балалайкой в руках, как некую идиллию своего будущего. В его высказываниях проскальзывает многозначительность. В беседе из него постоянно приходилось вытаскивать ответы: он намекнет и молчит. Расстройств мышления я не уловил, какие-то специфические расстройства мышления можно обнаружить только в эксперименте. Больной диспластичен, гипомимичен.

Теперь в отношении заболевания. Наследственность четкая, и сам больной очень хорошо об этом сказал. У него постоянно присутствует сознание болезни, он считает себя психически больным человеком, склонен к самоанализу. Сам докопался до прадеда. И прадед такой, и дед, и отец. Говоря об отце, очень ярко обрисовывает картину: «И дом разрушен, и семья разрушена, и души». Говорит об этом с раздражением. Сказал, что похож на отца. Отец глушит свое раздражение водкой, и он тоже. Что можно сказать о течении болезни? Уже в 2-летнем возрасте обращались к врачу. Если говорить о преморбиде и манифестации, то здесь никаких изменений нет, все одинаково, нет сдвига, все укладывается в рамки возрастной патологии. Аффективные расстройства, по-видимому, проявлялись с детства. Детские психиатры часто видят девиантное поведение, в основе которого лежат аффективные расстройства. Я думаю, что в основе его девиантного поведения также лежали аффективные расстройства. В дальнейшем присоединилась очень ранняя наркотизация в широком смысле этого слова. Картина наркотизации достаточно обычна, хотя были некоторые особенности, нетипичные для банальной наркотизации ингаляторами: это ощущение, что ему что-то вкладывали в голову, и преобладание слуховых обманов. Все органические растворители дают больше зрительных обманов, и что очень характерно — цветное плоскостное изображение. Больные говорят «мультики смотрим», причем эти галлюцинации могут возникать по заказу. Здесь ничего необычного нет. Элемент сделанности прозвучал только в том, что ему что-то вкладывали в голову. Пьянство больного носило характер, свойственный пациентам с депрессией: ему от спиртного хуже, а он все равно пьет, оглушает себя, доводя дозы до двух литров в день. Потом резко прекращает, переходит на наркотики или опять на алкоголь. Все, что он рассказал про первитин, также вполне типично. Статус вообще полиморфный, но я не увидел того, что обычно бывает у наркоманов: ни легкости, ни манерности в поведении (я имею в виду манерность наркоманов). Его религиозность встраивается в его психотическую структуру. Он общается с Богом, полагая, что у него есть особое предназначение, склонен к поучительству и даже к проповедничеству. Это мы видели и в разговоре с Александром Генриховичем, и в его позиции по вопросу семьи. Хотя он прав: какие дети, когда и прадед больной, и дед, и он сам. С этой точки зрения его оценка вполне реалистична. У него нет легкости суждений.