Клинические разборы в психиатрической практике

Несколько слов по поводу употребления других веществ. Совершенно отчетливо видно, что клиническая картина интоксикации летучими веществами: бензином, клеем, растворителем — была атипична. Например, доминирование слуховых обманов. К тому же при расспросе выяснилось, что это не столько слуховые обманы, сколько вкладывание мыслей, которое впервые появилось в интоксикации, но потом — и это самое неприятное — продолжается вне всякой интоксикации. Вкладывание мыслей идет на протяжении года, причем он говорит, что вынужден отвечать поступками. Это общение с какой-то другой силой, которую он воспринимает как силу, вкладывающую ему мысли в нужном направлении. Интоксикация это выявила или что-то сдвинула, обострила. Сейчас это настоящие автоматизмы. Бредовой трактовки пока нет или не удается выявить. Есть только намек на это: Бог что-то делает, есть особое предназначение, хотя эти разговоры не получают полного развития.

Когда это началось? Сейчас сказать трудно. Может быть, действительно, началось в детстве. У детей все атипично. Бессонница в детстве была совершенно непонятна, а бессонница — это один из компонентов аффективных расстройств. Когда он стал старше, аффективные расстройства приняли более отчетливый характер. Как он начал бороться с этим? Так, как борются многие эндогенные депрессивные больные, которым вовремя не назначили лечение и которые по опыту знают, что и как можно изменить. Конечно, первый опыт употребления алкоголя и различных летучих веществ был банальным. Он начал употреблять в компании, чтобы быть «как все». Но когда стали возникать депрессивные расстройства, он уже знал, каким образом изменить свое состояние, и злоупотребление различными химическими агентами имело целью облегчить состояние. Водкой он это делал так, как обычно делают депрессивные больные. Тут известны два варианта: пьют для того, чтобы смягчить состояние, и тогда это небольшие порции водки и каждый знает, сколько нужно выпить, чтобы почувствовать облегчение; выпивают оглушающую дозу, чтобы отключиться и не чувствовать мучительного депрессивного состояния. Больной выпивал до двух литров. Такая высокая выносливость к спиртным напиткам характерна прежде всего для тоскливой и в меньшей степени для тревожной депрессии. При апатической депрессии больные часто вообще прекращают пить и толерантность снижается.

Как оценивать его состояние? По-моему, это эндогенное заболевание, и, поскольку имеется нарастание симптоматики, — прогрессирующее заболевание. Можно сказать, что это шизофрения у ризидуального органика. Форму шизофрении определить сложно. Превалирование аффективных расстройств всегда наводит на мысль, что это циклотимоподобная, то есть относительно благоприятная форма шизофрении. Когда уходят аффективные расстройства, обнаруживается, что глубина дефекта невелика. Но здесь идет нарастание продуктивной симптоматики, появляются автоматизмы. Это говорит о том, что прогредиентность больше, чем должна быть в рамках малопрогредиентной шизофрении, и омрачает прогноз.

Теперь об особенностях интоксикации первитином. Здесь больной не сказал ничего такого, чего не может быть. Первитин — это название обработанного по определенной методике эфедрина. Иногда его называют словом «винт», иногда первитин. Ускорение темпа мышления, возбуждение, многословие и синдром, который наркоманы называют «сесть на уши» (многочасовые разговоры, когда один слушает, а другой говорит) — это все абсолютно типичные вещи. Желание сделать добро другим людям, этот бьющий через край альтруизм может испытывать при приеме первитина любой человек. Больше того, очень многие депрессивные больные и употребляют первитин для того, чтобы от своего мучительного состояния перейти к состоянию счастью, испытать в этой беспросветной тоскливой жизни хоть какой-то отрезок времени, когда можно почувствовать себя счастливым. Здесь нет ничего атипичного. Необычным являются вербальные галлюцинации и вкладывание мыслей.

Какое нужно лечение? Я думаю, что без антидепрессантов ничего нельзя сделать. Пока у него будет пониженное настроение, будут попытки изменить его с помощью наркотиков, токсических веществ, алкоголя. Достаточно ли только антидепрессантов? Если у человека появляются психические автоматизмы, нужно присоединять нейролептик, в данном случае — какой-то мягкий нейролептик, так как мы имеем дело с резидуальным органиком с неврологической симптоматикой. Можно попытаться использовать этаперазин, препарат, который и повышает настроение, и является мягким антипсихотиком. Антидепрессанты надо подбирать. На последней конференции А. Б. Смулевич говорил, что при атипичных депрессиях лучше помогают серотонинергические антидепрессанты. Не исключено, что нужно будет использовать именно эти препараты. Достаточно ли 60 мг леривона? Это приличная доза. Здесь остается широкое поле для того, чтобы амбулаторно подбирать терапию, которая может быть эффективной, но одновременно надо начать давать ему этаперазин, который не вызовет побочного эффекта и поможет преодолеть депрессию.