Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь о лечении. Я думаю, что в первую очередь ему нужны антидепрессанты. То состояние, которое он сам отмечает как улучшение, — наверное, результат действия тиопридала. Это хороший для него препарат.

Д. А. Пуляткин. Речь идет об эндогенном процессе непрерывного течения. Это не вялотекущая шизофрения, а бредовая и, вероятно, с неблагоприятным прогнозом, если учитывать имеющуюся уже сейчас эмоциональную дефицитарность. Он очень рационально и спокойно рассказывает о проблемах, связанных с его психическим здоровьем, и рассуждает при этом не как депрессивный больной, который от этого страдает. Это, на мой взгляд, неблагоприятный прогностический признак. Я думаю, что в будущем присоединятся более яркие психотические явления.

Ведущий. Подведем итог. Начнем с психического статуса. Я думаю, что на всем протяжении пребывания больного в стационаре, доминирующим расстройством является депрессия. Структурно она достаточно сложна, потому что выявляются разные состояния. Например, хорошо описано состояние, которое было ближе к апатической депрессии («ничего не интересует, ничего не надо»). В зависимости от того, как меняется психическое состояние, в структуре депрессивных расстройств, доминирует то элемент тоскливости, то тревоги, то апатии. Из этих трех компонентов и складывается характеристика на каждый день. Но в целом это тревожная депрессия. В чем ее особенность? В том, что эта тревога описывается больным совершенно необычно и столь неопределенно, что иногда даже невозможно получить точную информацию, нужно задавать массу дополнительных вопросов. Обычно человек, находящийся в тревожной депрессии, волнуется по поводу своего здоровья, социального статуса или по поводу того, что что-то может случится с его близкими. Предметом тревоги и опасений этого больного является совсем другое: куда идет мир, каков политический статус. Все это очень далеко от тревоги, которая развивается в рамках циклотимии или эндогенной тревожной депрессии. Его самооценка — это очень рациональный взгляд на себя со стороны, но это одновременно депрессивная самооценка, где будущее представляется не очень хорошим. Ведь иногда возникали суицидальные мысли, временами была депрессия с чувством безысходности. В то же время, когда он говорит, что он больной человек, и болезнь состоит в том-то и в том-то, это очень рациональное отношение к своему состоянию, и далеко не каждый больной в депрессии и даже в субдепрессии может так оценить свое состояние. Теперь по поводу оценки его мышления. Во многих ответах я увидел склонность к рассуждательству, причем она больше заметна тогда, когда с ним начинаешь говорить на неконкретные темы — предназначение в мире и религия. Его взаимоотношения с Богом и его религиозность выходят за рамки просто религиозности больного человека. Больной человек, верящий в Бога, он может говорить об этом, как любой верующий человек. Здесь все иначе. Обращение к Богу имело в своей основе депрессивную оценку. Он обратился к Богу, потому что была безысходность, и в религии он пытается облегчить свое состояние.

В динамике состояния совершенно отчетливо видны биполярные статусы. С одной стороны, депрессия, которая, видимо, доминирует и бывает достаточно длительной, с другой — периоды, когда, по словам больного, «все в порядке». Тогда прекращается употребление наркотических и токсических средств, спиртных напитков, он доволен собой, и у него полное благополучие. На протяжении последнего времени заметно, что депрессивные расстройства учащаются, удлиняются и начинают определять его психический статус.

Таким образом, на протяжении последнего года на фоне доминирования аффективных расстройств, преимущественно депрессивных, произошло присоединение идеаторных расстройств в виде автоматизмов и, возможно, неразвернутого бреда. Какая есть органическая патология? Есть неврологический статус, данные объективного обследования, кое-что есть и в состоянии. Если человек в депрессии лежит и готов ответить бранью и агрессией, когда к нему обращаются, — это дисфорический компонент, который чаще всего отражает органическую патологию. По данным патопсихологического исследования, также есть некоторые органические признаки, однако сейчас они завуалированы расстройствами мышления и аффективными расстройствами. Вероятно, это резидуальная «органика». Вряд ли это связано только с травмой или употреблением токсических веществ. Я думаю, что это было раньше. Это скорее более ранняя детская «органика», которая сейчас проявляется. Никакого прогрессирования органических расстройств нет. Больной говорит о головных болях очень неопределенно: болит то там, то здесь, то сдавливает, то распирает. У органиков голова болит всегда одинаково: или приступами, или постоянно. У него — всегда по-разному и сопровождается какими-то своеобразными ощущениями. Голова как бы отворачивается в сторону. Эти патологические ощущения, для которых нет достаточных оснований, больше похожи на сенестопатии.