Читаем Клинические разборы в психиатрической практике полностью

Клинические разборы в психиатрической практике

Рассматриваемый случай как раз и может быть отнесен к разряду тех, где имеют место сочетанные формы психической патологии. О сосуществовании у нашей больной нескольких заболеваний говорит уже то обстоятельство, что они фигурировали в заключениях выступавших. При этом не меняет сути дела, что одни заболевания назывались чаще, другие — реже. Главное то, что во всех случаях заключения об этих заболеваниях убедительно аргументировались. Поэтому вряд ли можно считать корректными сомнения в отношении верности их диагностики, тем более, что такая позиция ставит вопрос о компетентности врачей, принимавших участие в разборе.

Сочетанные формы психической патологии имеют свои клинико-динамические особенности. Некоторые из них можно наблюдать у разбираемой больной. Одна из особенностей — полиморфизм, разнообразие симптоматики, которая не укладывается в рамки какого-то одного заболевания. Это и доминирование в разные временные периоды, на разных этапах течения болезненного процесса расстройств, относящихся к разным заболеваниям. Еще одна особенность — взаимовлияние сочетанных заболеваний, в результате которого наблюдается, в большей части случаев, утяжеление общего болезненного процесса.

Не вдаваясь в детали, отмечу, что именно во взаимовлиянии депрессивного состояния, алкоголизма и органического поражения головного мозга, о которых шла речь на разборе, можно видеть причину затяжного многолетнего течения у Н.А. депрессии, прогрессирования алкоголизма и нарастания органической симптоматики.

Знакомство со стенограммой разбора вызвало у меня и ряд частных вопросов и возражений. Так, я не могу согласиться с профессором Николаем Георгиевичем Шумским, категорически отрицающим наличие у больной органического поражения головного мозга. Его утверждения, с одной стороны, противоречат данным дополнительных методов исследования (картина глазного дна, неврологический статус, патопсихологическое исследование), с другой — не подкреплены какими-либо клиническими аргументами. Ни в докладе лечащего врача, ни при беседе в процессе разбора я не увидел, чтобы больная была тщательно расспрошена на предмет наличия или отсутствия у нее клинических признаков органического заболевания мозга, равно как она не была расспрошена о возможно перенесенных ею патогенных воздействиях (черепно-мозговая травма, нейроинфекции и т. п.), способных, наряду с имеющимся у нее сосудистым процессом, привести к органическому мозговому поражению.

Профессор Н. Г. Шумский, исключая у больной органическое поражение головного мозга, аргументирует это и тем, что у больной нет астении, поскольку Н.А. не проявила ее признаков в процессе длительного разбора. Но здесь принята во внимание лишь одна часть данного своеобразного феномена. Другая же осталась невыясненной. А суть ее заключается в том, что органические астении, как я убеждался не раз, имеют отставленный характер и проявляются после такого рода собеседований или иных каких-то действий, требующих активности больных.

В процессе разбора я увидел и некоторый крен в сторону аргументации психопатии. Так, по оценкам в выступлениях больная предстает «холодным человеком», ушедшим из дома в связи с трудностями в межличностных отношениях. Но из доклада лечащего врача: «Жилищные условия больной были очень тяжелыми… Когда представилась возможность разрешить жилищную проблему, переехала жить одна в комнату коммунальной квартиры…», «Отношения с дочерьми очень теплые. Они говорят, что мать для них во всем авторитет, очень откровенны с ней, по любому поводу советуются, называют ее „жизненным стержнем“».

В то же время я бы обратил большее внимание на значительную роль в генезе депрессивного состояния длительно, более 2 лет, тянущейся и не имеющей для больной разрешения психотравмирующей ситуации — потерю работы, на которой она, судя по всему, преуспевала.

И о лечении. Мой опыт показывает, что в подобных случаях необходима комплексная терапия, непременно включающая периодические курсы с назначением дегидратирующих и рассасывающих препаратов и ноотропов. Это не только купирует симптоматику, свойственную органическим заболеваниям головного мозга, но и способствует эффективности лечения сочетающихся с ними других заболеваний, в том числе депрессивных состояний и алкоголизма.