Клинические разборы в психиатрической практике

Она поступила сюда в депрессивном состоянии. Сейчас ей намного лучше, и она ведет себя не как депрессивная больная. Она не откровенна. Тут говорили, что у нее трудности в межличностных отношениях. А ведь она ушла из дома, она холодный человек. Бывают так называемые мягкие истерики, а бывают холодные, и именно они склонны к образованию сверхценных идей, они очень настырны. Я думаю, что это истерическая психопатия, к которой со временем присоединились субдепрессивные состояния, послужившие, как это бывает у женщин, основой для возникновения алкоголизма, который сейчас равен второй стадии. Особенность — малая доступность, холодность. У нее игра, но игра монотонная. Это тот тип истерика, когда игра тусклая. Я не думаю, что здесь есть алкогольная энцефалопатия, она ведь руководитель, под ее началом было 120 человек. Если бы она вышла в ремиссию, у нее, возможно, не осталось бы никаких органических синдромов. С. Г. Жислин писал об этом в 1965 году в «Очерках клинической психиатрии». Он тогда исследовал больных алкоголизмом амбулаторно. Была выбрана группа очень тяжелых алкоголиков с так называемой выраженной деградацией. Их пролечили, наступила ремиссия, и никакой алкогольной деградации обнаружено не было. А вот психопатические черты у них ярко выступили. Очень может быть, что если больная кончит пить, она будет больше психопатизирована, а органический фон, который выявили психологи, с моей точки зрения, исчезнет.

Таким образом, я думаю, что это истерическая психопатия с присоединившимися аффективными расстройствами, на фоне которых развился хронический алкоголизм.

Настоящий разбор дополнен опубликованным в «Независимом психиатрическом журнале» (НПЖ) мнением профессора Б. Н. Пивеня, принявшего заочное участие в дискуссии.

В первую очередь хочу отметить, что ставшая в НПЖ постоянной рубрика «Клинические разборы» неизменно привлекает мой врачебный интерес, который с наслаивающимся на него некоторым опытом исследовательской работы ведет к потребности высказывать свои суждения по тем или иным публикуемым случаям. В частности, в настоящем письме мне бы хотелось изложить свои соображения о состоянии больной Н.А., клинический разбор которой проводился профессором Н. Г. Шумским и был опубликован в № 1 журнала за 1999 г. При этом, естественно, я допускаю возможность погрешностей моих оценок, тем более, что они не основываются на очном контакте с больной.

Пожалуй, самое главное, на что обращаешь внимание при знакомстве с материалами разбора, это различие мнений, относящихся к больной, с тенденцией к их противопоставлению. Подобная тенденция предстает в концентрированном виде в обозначении темы разбора: «Инволюционная депрессия или пограничное расстройство?» либо в ряде частных утверждений, таких, к примеру, как: «Психоорганический синдром… надо дифференцировать с депрессией».

В результате в диагностических заключениях выступавших на разборе специалистов доводы их коллег иногда или просто не учитывались, или даже активно опровергались. Так, профессор Н. Г. Шумский убедительно исключал наличие у больной органического поражения головного мозга, на котором акцентировали свое внимание Т. В. Друсинова, О. Э. Шумейко и Т. Л. Готлиб. В итоге эта патология не нашла места в сформулированном им окончательном диагнозе. В этом же диагнозе аффективные расстройства были расценены как присоединившиеся к истерической психопатии, в то время как врачом-докладчиком С. В. Хануховой — в качестве варианта ведущих нарушений. В равной степени можно продолжить наши рассуждения о психопатии, алкоголизме, инволюционных и иных расстройствах, наличие которых или, напротив, отсутствие и место в клинической картине, имеющейся у больной, обсуждались выступавшими.

При всем отмеченном разнообразии подчас взаимоисключающих точек зрения о состоянии Н.А., ее случай может оказаться не столь уж сложным, а противоречивость диагностических суждений незначимой. Но для этого нужен принципиально иной подход, а не тот, что использовался при клиническом разборе.

Данный разбор основывался на традиционном для психиатрии и доминирующем в ней методологическом подходе, который был назван мной мононозологическим. Именно он формирует и определяет в последующем такое клиническое мышление врача, которое направлено на диагностику у больного только какого-то одного, «главного» заболевания. При этом другие виды психической патологии, которые также могут быть у этого больного, не принимаются в расчет или, в лучшем случае, рассматриваются как второстепенные, малозначимые. В неконструктивности такого подхода я многократно убеждался и при исследованиях, и при клинических разборах и не раз писал об этом, в том числе и на страницах НПЖ.

В противоположность мононозологическому мной в свое время был предложен полинозологический подход. Суть его заключается в том, что он предполагает высокую вероятность сочетания у больных разных психических заболеваний.